Διάλεξη 9 / Διάλεξη 9 - Δημητράκος Σταύρος (ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ, 2014)
Διάλεξη 9: Σας καλωσορίζω στο όγδο μάθημα των θεωρητικών δεξιοτήτων, που προσφέρουμε στους φοιτητές μας, που επικεντρώνεται στην θηλή και στο οπτικό νεύρο, στην οπτική οδό μέχρι τον οπτικό φλειό. Το είδημα της οπτικής θηλής μπορεί να οφείλεται σε αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, φλεγμονή του οπτικού νεύρου ή ισχεμία της κεφαλής του οπτικού νεύρου. Διακρίνεται σε ισχεμικό και εκστάσεως τις περισσότερες φορές. Το ισχεμικό οφείλεται σε ισχεμία των τριχοειδών της κεφαλής του οπτικού νεύρου. Είναι επίπεδο, άσπρο και φέρει πολλές φορές μικρές φλογοειδείς αιμογραγίες γύρω από τη θηλή. Το είδημα εκστάσεως οφείλεται σε αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, η οποία μεταδίδεται γύρω από το οπτικό νεύρο μέχρι τη θηλή δια των μηνύγκων. Η θηλή είναι προπετής σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι υπεραιμική και εμφανίζει συμφορημένες φλεύες και αιμογραγίες επάνω και γύρω της. Η διαφορά ανάμεσης δύο καταστάσεις είναι σημαντική και ανάγκηται στην οπτική οξύδητα. Το ισχυμικό είδημα της οπτικής θηλής γκρεμίζει την οπτική οξύδητα μέχρι σε σημείο μη αντίληψης φωτός, ενώ σε είδηματα εκστάσεως η οπτική οξύδητα δεν επηρεάζεται αρχικά και για αρκετό χρονικό διάστημα, μέχρι να φτάσουμε στην ατροφία του οπτικού νεύρου από την πίεση. Το ισχυμικό λοιπόν είναι ετερόπλευρο, το εκστάσεως είναι αφοτερόπλευρο. Η οπτική οξύδητα είναι πολύ ελαττωμένη, ενώ αντίθετα στο είδημα εκστάσεως επί μακρό είναι καλή. Συνήθως το ισχυμικό είδημα προσβάλλει τη μισή θηλή και προκαλεί μία οριζόντια ή μία νοψία, ενώ βλάβες στο οπτικό πεδίο δεν παρατηρούνται στα αρχικά στάδια, τις πρώτες εβδομάδες εκδήλωσης του είδηματος εκστάσεως και αρχίζουν πλέον να εγκαθίστανται με την εγκατάσταση της ατροφίας του οπτικού νεύρου από την πίεση. Και τα δύο καταλήγουν στο τέλος σε μία ατροφική λευκή επίπεδη και ανάγκη αθηλή του οπτικού νεύρου και σε κατάργηση της οπτικής λειτουργίας του συστήχου οφθαλμού. Προσβολή του οπτικού νεύρου πίσω από τον βολβό χαρακτηρίζεται ως οπιστοβολυκή νευρίτητα. Η οπτική θηλή φαίνεται φυσιολογική. Η οπτική οξύτητα είναι ελαττωμένη και μπορεί να υπάρχει κάποιο βύθιο άλγος οπιστοβολυκό, που επιδινώνεται με τις οθαλμικές κινήσεις. Συνήθως εμφανίζεται στα πλαίσια πολλαπλής κλήρινσης πολλαπλές προσβολές, τις οποίες τελικά οδηγούν σε ατροφία της θηλής. Η διάγνωση τίθεται με τη μαγνητική τομογραφία, στην οποία διαπιστώνονται οι πλάκες μιελήνης που περιβάλλουν τις εμμύελες ενδοκράνιες ίνες. Τελική απόλυξη κάθε ισχεμικής βλάβης του οπτικού νεύρου είναι η ατροφία του. Η θηλή εμφανίζεται χλωμή ως λευκή, χωρίς τριχοειδή, επίπεδη, με σαφή όρια και τα αίτια είναι, όπως είπαμε, κάθε ατροφική, ισχεμική ή συμπιεστική βλάβη από τα γαγγλιακά κύτταρα έως το έξω γονατόδε σώμα. Κάποτε η θηλή μπορεί και φυσιολογικά να παρουσιάζει κύλανση λόγω δυσαναλογίας των ινών προς το μέγεθος της εξόδου του βολβού προς το οπτικό νεύρο. Η κύλανση φυσιολογικά αρχίζει από το μέγεθος ενός κεντρικού βοθρίου της θηλής, το οποίο μπορεί να μεγαλώνει σε εύρος και να φτάνει σε βάθος μέχρι το ηθμοϊδές πέταλο του σκληρού, οπότε η θηλή σε εκείνον το σημείο φαίνεται να λευκάζει. Δεν είναι παθολογική κατάσταση, είναι μια φυσιολογική παραλλαγή κατανομής των οπτικών ινών, δεν μεταβάλλεται κάτι διάρκεια της ζωής, δεν έχει καμία επίπτωση και κάποιες φορές δημιουργεί οπωσδήποτε διαφοροδιαγνωστικά δηλήματα για το αν πρόκειται για φυσιολογική κεντρική κύλανση ή για κύλανση οφειλόμενη σε γκλάφκομα. Το γκλάφκομα με την πίεση και την ατροφία των γαγγλιακών κυτάρων και των οπτικών ινών στερεί το οπτικό νεύρο από οπτικές ύνες. Με αποτέλεσμα αυτές καθώς προοδευτικά ατροφούν, μετακινούνται συμπαρασίλοντας και τα αγγεία που πορεύονται μαζί τους προς τα εξωτερικά όρια της τυλής. Η κύλανση έχει ανώμαλο σχήμα, είναι κυρίως ο ιδής με το μεγαλύτερο άξονα από πάνω προς τα κάτω. Εντοπίζεται κυρίως κρωταφικά τη στυλήση του οπτικού νεύρου και αναγκαστικά τα αγγεία της στυλής του οπτικού νεύρου μαζί με τις ύνες εξωθούνται και μετακινούνται προς τα ρινικά. Βλάβη της οπτικής τυλής έχει άμεση επίπτωση στο οπτικό νεύρο. Η ταχύτητα εγκατάστηση της λειτουρικής βλάβης είναι διαφορετική, μπορεί να είναι βραδία και προοδευτική σε περιπτώσεις λαυκώματος όπου διατηρείται η κεντρική όραση για μεγάλο χρονικό διάστημα. Δημιουργούνται περιφερικά αρνητικά σκοτώματα σχετικά ή ακόμη και απόλυτα που ελατώνουν το εύρος του οπτικού πεδίου. Αντίθετα, σε οπτικές νευροπάθειες η απώλεια του οπτικού πεδίου είναι ταχία έως και ακαρία ακόμη σε ισχυμικές μορφές με την εξαφάνιση κάθε μετρήσιμης οπτικής οξύτητας ή σε προσβολή του μισού οπτικού νεύρου σε οριζόντια ή μιανοψία. Μια υπενθύμηση για την οπτική οδό, την οποία γνωρίσατε από τα μαθήματα της Ανατομικής σας. Είναι η οδός που ξεκινάει από τον Αμφιβληστροϊδή με τρία διαφορετικά κύτταρα, τους φωτοϋποδοχείς, τα δίπολα και τα γαγγλιακά. Είναι στον οποίο σχηματίζουν το οπτικό νεύρο. Αυτές χειάζονται ανάμεσα στα δύο μάτια. Συναποτελούν χειασμένες στην οπτική ταινία η οποία πορεύεται και μπαίνει στο έξω γονατόδε σώμα από το οποίο εκπορεύεται η οπτική εκτινοβολία, είναι οι οποίες φτάνουν ως τον οπτικό φλειό. Βλέπετε τη σχηματική παράσταση της οπτικής οδού στην δεξιά πλευρά της διαφάνειας. Όπως έχουμε πει και σε προηγούμενα μαθήματα, οι μη ανοψίες, δηλαδή η απώλεια του μισού οπτικού πεδίου, μπορεί να είναι οριζόντιες ή κάθετες. Οι οριζόντιες οφείλονται σε αγγιακές βλάβες του αμφιλστροϊδού ή της οπτικής τυλής, ενώ οι κάθετες σε ενδοκρανιές βλάβες. Οι πρώτες αφορούν τον οφθαλμίετρο, οι δεύτερες αφορούν τον οφθαλμίετρο αλλά και τον ευρωλόγο. Ανάλογα με τα σκοτώματα που δημιουργούνται σε κάθετες μη ανοψίες ή σε κάθετες μικρότερες περιοχικές ανοψίες μπορούμε να εντοπίσουμε τη βλάβη. Βλάβη του οπτικού νεύρου δημιουργεί αμαύρωση, προκαλεί αμαύρωση. Βλάβη στοχίασμα προκαλεί ομώνυμη ημία ανοψία. Και πίσω από αυτό τεταρτοκυκλικές ή μικρότερες ανοψίες όταν αφορά την οπτική εκτενοβολία. Ενώ στο τέλος φτάνει σε ημία ανοψίες με διατήρηση του κεντρικού οπτικού πεδίου όταν η βλάβη αφορά την πληκτριασχισμή του ινιακού λοβού. Με αυτά λοιπόν σας παραπέμπω για τις σημαντικές αυτές γνώσεις, τις παραπομπές του 8ο κεφαλαίου που ενδιαφέρουν ιδιαίτερα τους γενικούς γιατρούς και τους νευρολόγους. Και σας ευχαριστώ για την προσοχή σας.