NHL λέμφωμα (Κ.Ε.Φ.Ι. (Σύλλογος Καρκινοπαθών, Εθελοντών, Φίλων, Ιατρών Αθηνών), 2019)
: Υπόσχεσαι, κύριέ μου, ευχαριστούμε πολύ. Ευχαριστούμε πολύ. Υπόσχεσαι, κύριέ μου, ευχαριστούμε πολύ. Υπόσχεσαι, κύριέ μου, ευχαριστούμε πολύ. Υπόσχεσαι, κύριέ μου, ευχαριστούμε πολύ. Ευχαριστούμε πολύ. Υπόσχεσαι, κύριέ μου, ευχαριστούμε πολύ. Ευχαριστούμε πολύ. Ευχαριστούμε πολύ. Ευχαριστούμε πολύ. Υπόσχεσαι, κύριέ μου, ευχαριστούμε πολύ. Ευχαριστούμε πολύ. εκφράση διαφόρων πρωτεϊνών, διαφόρων αντιγόνων στην επιφάνειά τους, το οποίο μας ενδιαφέρει και για να τα κατατάξουμε, αλλά και για να τα αντιμετωπίσουμε ενδεχομένως στην πορεία με ειδικά φάρμακα που στοχεύουν εκεί. Έχουμε διαφορετικές γενετικές και μωριακές βλάβες και εδώ να διευκρινήσω επειδή πολύ συχνά η έννοια της γενετικής βλάβης στο μυαλό μας υπάρχει σε σύνδεση με νοσήματα τα οποία κληρονομούνται ή τα έχουμε κληρονομήσει ή τα μεταβιβάζουμε, πρόκειται για βλάβες που αφορούν αποκλειστικά τα κύτταρα του νοσήματος και γίνονται μετά και δεν έχουν καμία σχέση με την κληρονομικότητα. Έχει πολύ διαφορετικές εντοπίσεις, βλέπετε ότι μπορεί να εμφανίζεται στο πόδι ή για παράδειγμα στην παροτίδα και αν θα δείτε και εκείνο το σχηματάκι εκεί στην άκρη που οι διάφορες γραμμές διαφόρου χρώματος δείχνουν διαφορετικούς τύπους λεμφωμάτων και πώς εξελίσσονται, βλέπετε ότι υπάρχει τεράστιο χάσμα στο πώς εξελίσσονται τα λεμφώματα αυτά και πόσο διαφορετική είναι η έκβασή τους. Λοιπόν, αυτό σε εμένα δεν θέλει να πάει παρακάτω. Τώρα το πήσαμε. Ήδη, ενώ όταν ξεκίνησε πρώτα να γνωρίστηκαν τα λεμφώματα, ξεκινήσαμε να μιλάμε για 5-6 διαφορετικά νοσήματα, ήδη από το 2008 είχαμε αναγνωρίσει αυτήν την κατάταξη της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας το 2008, όπου είχαμε αναγνωρίσει 67 διαφορετικούς τύπους νον χότσκιν λεμφωμάτων. Αυτό στην πορεία όχι μόνο δεν έγινε πιο απλό και δεν τα ενωποίησαμε αυτά, αλλά πέναντια στην πιο πρόσφατη ταξινόμηση φτάσαμε, ξεπεράσαμε τους 100 διαφορετικούς τύπους λεμφωμάτων και επομένως όπως καταλαβαίνετε θα σας πω κάποια γενικά πράγματα για αυτά γιατί δεν μπορούμε να σχολιάσουμε όλα αυτά τα νοσήματα. Και αναρωτιέται κανείς γιατί είναι τόσο περίπλοκη τελικά η ταξινόμηση αυτών των λεμφωμάτων και γιατί είναι τόσο πολλά και διαφορετικά μεταξύ τους. Γιατί θα πρέπει να συνδυάσουμε μια οντότητα που έχει τα ίδια κύταρα, μοιάζουν τα ίδια, έχει τον ίδιο φαινότυπο δηλαδή αυτά τα μόρια που έχουν γύρω γύρω στην επιφάνειά τους τα κύταρα είναι τα ίδια, έχει τις ίδιες γενετικές και μωριακές μπλάβες με μια ίδια εικόνα σε ό,τι αφορά την επιδημιολογία, την αιτιολογία, τον τρόπο με τον οποίο γίνονται, την κλινική εικόνα, την εξέλιξη, την πρόγνωση και το πιο σημαντικό τη θεραπεία. Για να μπορούμε λοιπόν να συνονιούμαστε και να είμαστε αποτιλεσματικοί πρέπει να πληρούνται όλες αυτές οι προϋποθέσεις. Ας πούμε λοιπόν κάποια γενικά πράγματα για τα λεμφώματα, όπως ήδη καταλάβατε πρόκειται για μια πολύ ετερογενή ομάδα, προέρχονται από τα φυσιολογικά λεμφοκύταρα και ανάλογα λοιπόν μπορεί να είναι β, τ, ή ν, κ τα λεμφώματα αυτά. Το 85 βέβαια με 90% των λεμφωμάτων στο δυτικό κόσμο προέρχεται από τα β λεμφοκύταρα. Είναι λίγο διαφορετική η κατανομή στην Ασία αλλά αυτό δεν μας αφορά αυτή τη στιγμή. Η κλινική τους εικόνα επίσης διαφέρει πολύ, μπορεί να είναι τελείως ασυπτωματικά και να είναι ένα τυχαίο έβρημα σε μια εξέταση ρουτίνας ή μια ανώδηνη διόγκωση ενός λεμφαδένα, όπως ακούσαμε και για το λεμφομαχότσκιν, μπορεί όμως να δημιουργούν και επίγοντα ιατρικά προβλήματα, όπως είναι πόνος, πυρετός, ανεπάρκεια οργάνων και απειλητικές καταστάσεις για τη ζωή. Έχουν λοιπόν διαφορετική εξέλιξη και φυσιολογικά και διαφορετική ανταπόκριση στη θεραπεία. Υπάρχει μια βασική διάκριση στα λεγόμενα επιθετικά λεμφώματα ή λεμφώματα υψηλού βαθμού κακοηθείας, τα οποία χαρακτηρίζονται από γρήγορη εξέλιξη αν οι ασθενείς αφαιθών χωρίς θεραπεία καταλήγουν συνήθως σε διάστημα λίγων μηνών. Χαρακτηρίζονται τα λεμφώματα αυτά από γρήγορο πολλαπλασιασμό των καρκενικών κυτάρων και είναι δυνητικά ή άσημα, αυτός είναι άλλος το κι ο στόχος όπως θα δούμε, με τη χορήγηση χημιοθεραπείας. Τα μη επιθετικά λεμφώματα ή χαμηλού βαθμού κακοηθείας όπως τα λέμε στα ελληνικά, ο διεθνής όρος είναι ίντολετ λεμφώματα, που το ίντολετ σημαίνει νοχελικός στην ουσία αλλά δεν είναι δόκιμος όρος στα ελληνικά, έχουν μια μακρά φυσική ιστορία. Δηλαδή, ένας άνθρωπος που έχει ένα τέτοιο λεμφώμα μπορεί να είναι ασθενείς ένας άνθρωπος που έχει ένα τέτοιο λεμφώμα μπορεί να ζήσει πάρα πολλά χρόνια χωρίς να κάνει καμία θεραπεία. Η συσσόρευση των καρκενικών κυτάρων είναι αργή και γενικά θεωρούνται ανύατα με χορήγηση χημιοθεραπείας, με τα δομένα που έχουμε τουλάχιστον μέχρι σήμερα. Βασικές διαφορές λοιπόν είναι ότι ασθενείς με επιθετικά λεμφώματα συνήθως μας εμφανίζονται με συπτώματα, χρειάζονται άμεσα θεραπεία και στόχος αυτής της θεραπείας είναι η ίαση, η εξαφάνιση του λεμφώματος γιατί δεν είναι συμβατή η ζωή με ένα τέτοιο λεμφώμα. Στα μη επιθετικά λεμφώματα έχουμε μια τυχαία διάγνωση ή μια διάγνωση μετά από κάτι μη ανησυχητικό. Είναι σημαντικό αυτό που θα σας πω ότι η θεραπεία μπορεί να μην χρειαστεί για αρκετά χρόνια. Η διάγνωση ενός καμιλού βαθμού κακοηθείας λεμφώματος δε συνεπάγεται αυτόματη θεραπεία. Η ίαση σπάνια είναι ο στόχος μας. Ο στόχος μας είναι ο έλεγχος της νόσου ή των συπτωμάτων της νόσου γιατί μπορεί κάλιστα να συνηπάρξουν με τον ασθενή. Να δούμε πόσο συχνά είναι αυτά τα νον χότσκιν λεμφώματα. Δυστυχώς δεν έχω δεδομένα από τον ελληνικό χώρο με δεδομένα ότι δεν γίνεται κεντρική καταγραφή. Φαίνεται ότι αποτελούν το 4,2% των νέων περιπτώσεων καρκίνους στις Ηνωμένες Πολιτείες. Από εκεί είναι αυτά τα δεδομένα. Και αντίστοιχα είναι τα δεδομένα και από την άλλη πλευρά του Ατλαντικού. Βλέπετε ας πούμε ότι αυτή είναι η αγγλική βάση δεδομένων όπου και εδώ έχουν ένα 4% περίπου των νεοπλασμάτων των χρόνων. Μαζί όλα, επιθετικά και μη επιθετικά μιλάμε τώρα. Αφορούν συνήθως ηλικιωμένους. Βλέπετε εδώ κάτω είναι η ηλικία στη διάγνωση. Ξεκινάμε από την παιδική ηλικία και εμφανίζονται σε οποιαδήποτε ηλικία όπως βλέπετε. Αλλά βλέπετε δυστυχώς δεν έχω και έμψωρα αλλά το βλέπετε μόνοι σας ότι το πικ γίνεται όσο μεγαλώνουμε με μεγαλύτερη επίπτωση μετά τα 65-70. Ένα πράγμα που επίσης όπως και στο Λέμφο Μαχότσκιν μας είπε ο κ. Βασιλακόπουλος έχει παρατηρηθεί είναι ότι η επίπτωση τα τελευταία χρόνια αυξάνεται. Βλέπουμε εδώ πάνω είναι οι άντρες, το ρόζι είναι οι γυναίκες αλλά ας δούμε τη μεσαία γραμμή που είναι το σύνολο. Βλέπουμε πως από το 1993 μέχρι το 2016 πάλι τα δεδομένα είναι από την Αγγλία ποια είναι η συχνότητα και βλέπουμε ότι η καμπύλη κινείται προς τα πάνω. Το μόνο ευχάριστο είναι ότι η μεγάλη αύξηση αφορά κυρίως τις μεγάλες ηλικίες. Βλέπουμε δηλαδή ότι 66% αύξηση είχαμε στην ομάδα των ασθενών που ήταν πάνω από 80 ετών ενώ όσο κατεβαίνουμε στην ηλικία τόσο το ποσοστό αυτό της αύξησης μειώνεται. Μάλλον αφορά σε μεγάλο βαθμό χαμηλού βαθμού κακοηθείας που τα βλέπουμε πιο συχνά σε ηλικιωμένους ασθενείς και με δεδομένου ότι οι ασθενείς μας ζουν πλέον περισσότερο είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν ένα τέτοιο νόσημα. Να δούμε τώρα τι καταφέρνουμε στα λεμφώματα σαν ομάδα. Σαν ομάδα δεν καθόλου κακά τα πράγματα όπως βλέπετε. Άλλη τα δεδομένα είναι από την αμερικανική βάση την επιδημιολογική δεδομένων και βλέπουμε ότι η πενταϊτής επιβίωση είναι 72% καθόλου κακός ανούμερο. Αν δούμε τώρα θέλουμε να δούμε λίγο κάποια περισσότερα πράγματα θα πούμε ότι το πιο συχνό μάλλον από τα μη επιθετικά λεμφώματα είναι κινοκυτομόβ, το λεμφοζυδιακό λεμφώμα. Ενώ το πιο συχνό από τα επιθετικά λεμφώματα είναι το μπλε το διάχυτο λεμφώμα που μεγάλαβει τα κύτταρα. Θα σας πω κάποια πράγματα για αυτά για να καταλάβετε λίγο τη λογική γιατί περισσότερο δεν μπορούμε να επεκταθούμε σε κάθε μία κατηγορία. Όπως είπα πριν και θα το ξανατονήσω γιατί είναι δύσκολο να το δεχτεί κανείς. Βασική αρχή στην αντιμετώπιση των λεμφωμάτων χαμηλής κακοηθείας είναι ότι η πρώην μηχορίγηση θεραπείας δεν αυξάνει την επιβίωση. Γιατί πολύ συχνά δέχομαι την ερώτηση ότι γιατί να μην κάνουμε τώρα θεραπεία που το λεμφώμα είναι λίγο, είναι περιορισμένο και να το αφήσουμε να προχωρήσει και να χρειαστεί ενδεχομένως περισσότερα πράγματα. Η απάντηση είναι αυτή εδώ γιατί ό,τι και να κάνουμε δεν αλλάζει επιβίωση ενώ μπορεί απλώς να προσθέσουμε τοξικότητα η οποία δεν χρειάζεται. Θεραπεία λοιπόν στα λεμφώματα χαμηλού βαθμού κακοηθείας κάνουμε μόνο όταν αυτά είναι συπτωματικά. Όταν υπηρεάζουν ζωτικά όργανα είτε γιατί υπάρχουν μεγάλες λεμφαδενικές μάσες και τα πιέζουν είτε γιατί τα διηθούν. Όταν έχουμε αυτό που εμείς λέμε ογκώδη λεμφαδενοπάθεια και όταν μιλάμε για ογκώδη λεμφαδενοπάθεια είναι πραγματικά ογκώδης πάνω από 7-10 εκατοστά πολλές φορές ανάλογα με το νόσημα. Όταν οι νόσους βλέπουμε ότι αυξάνει γρήγορα ή όταν συμβεί αυτό που συμβαίνει κάποιες φορές αυτά τα λεμφώματα η λεγόμενη ιστολογική μεταμόρφωση μπορεί δηλαδή ένα χαμηλού βαθμού κακοηθείας λεμφώμα να αλλάξει στην πορεία να επιταχύνει και να μετατραπεί σε ένα λεμφώμα υψηλού βαθμού κακοηθείας. Επομένως τι επιλογές έχουμε σε αυτή την ομάδα να παρακολουθούμε τους ασθενείς, να μην κάνουμε τίποτα αλλά να τους παρακολουθούμε συστηματικά. Αν πρόκειται για μεμονωμένες εντοπίσεις σε σημεία που μπορούμε να τακτινοβολήσουμε εύκολα πολλές φορές είναι αυτή η θεραπεία εκλογής στα λεμποζυδιακά λεμφώματα. Να δώσουμε χημιοθεραπεία είτε με ένα φάρμακο είτε με συνδυασμούς διαφόρων χημιοθεραπευτικών. Να δώσουμε μονοκλονικά αντισώματα θα δούμε στην πορεία τι είναι αυτά. Να κάνουμε συνδυασμό μονοκλονικών αντισωμάτων με χημιοθεραπεία. Και τέλος τα τελευταία χρόνια στα λεμφώματα αυτά έχουμε πρόσβαση σε νέες στοχεμένες βιολογικές θεραπείες πολλές από τις οποίες είναι ήδη εγκεκριμένες και ενδεδειγμένες στην Ελλάδα και μπορούν να συνταγουγραφηθούν. Ενώ σε άλλες τις χορηγούμε στα πλαίσια κλινικών μελετών ή περιμένουμε την έγκριση τα επόμενα χρόνια. Επομένως εκεί που καταλήγουμε και στα μη επιθετικά λεμφώματα είναι ότι το μέλλον για την καλύτερη αντιμετώπιση είναι καλύτερη εξατομήκευση της θεραπείας. Αυτό βέβαια για να συμβεί προϋποθέτει ενσωμάτωση πληροφοριών που αφορούν τόσο το νόσημα όσο και τον ίδιο τον ασθενή. Είναι σημαντικό δηλαδή να λάβουμε υπόψη τα χαρακτηριστικά του ασθενού σε τι ηλικία είναι, σε τι κατάσταση είναι ο οργανισμός του, ποια θεραπεία μπορεί να πάρει, τι στόχο έχει από τη θεραπεία του, τι θέλει ο κάθε ασθενής, γιατί και αυτό είναι ένα θέμα υπό συζήτηση σε αυτά τα λεμφώματα, αλλά να λάβουμε υπόψη και χαρακτηριστικά της νόσου, αυτό σημαίνει πέντε, για να μπορέσουμε να σχεδιάσουμε καλύτερα την αντιμετώπιση. Θα τελειώσουμε τα επιθετικά λεμφώματα. Θυμίζω ξανά τι σημαίνει επιθετικό λεμφώμα. Σημαίνει ότι είναι ένα λεμφώμα που γρήγορα εξελίσσεται, είναι μικρή η διάρκεια των συμπτωμάτων και χρειάζεται άμεσα θεραπεία μετά τη διάγνωση. Αυτό το άμεσα πικίλει ανάλογα με τον τύπο του λεμφώματος, του επιθετικού λεμφώματος και με τις εντοπίσεις του. Το άμεσα μπορεί να σημαίνει αύριο, μπορεί να σημαίνει λίγες μέρες, μπορεί να σημαίνει στην καλύτερη περίπτωση λίγες εβδομάδες, αλλά όχι κάτι περισσότερο. Ο στόχος της θεραπείας είναι η ύφεση, γιατί είπαμε ότι μόνο έτσι θα καταφέρουμε να προχωρήσουμε στην ύαση, που διαφορετικά δεν υπάρχει άλλη προοπτική. Τώρα εδώ έφαγα μια διαφάνεια. Θα σας πω κάποια πράγματα για το διάχειτο λεμφώμα με μεγάλα βιτακύτερα, που είναι η μεγαλύτερη ομάδα σε αυτή την κατηγορία. Ακόμα και αυτό που το λέμε ένα νόσυμα, δεν είναι ένα. Έχει μεγάλη κλινική και βιολογική ετερογένεια, αυτό το έχουμε καταλάβει αρκετά χρόνια πριν, δεν θα σας κουράσουμε αυτό. Θέλω να σας δείξω όμως ότι ενώ αυτό που βλέπουμε στο μικροσκόπιο είναι το ίδιο πράγμα, αυτό που βλέπουμε ενδεχομένως στην ανωσοιστοχημία είναι παρόμοιο, αν κάνουμε μελέτη γονιδιακής έκφρασης, βλέπουμε ότι παίρνουμε διακριτές οντότητες. Και αυτές οι διακριτές οντότητες που παίρνουμε εδώ, ξέρουμε ότι εμπλέκουν διαφορετικούς μηχανισμούς στο πώς γίνεται και αυτό θα το χρησιμοποιήσουμε για να επιλέξουμε θεραπευτικούς στόχους, θα σας το δείξω μετά. Και ξέρουμε ότι έχουν και διαφορετική έκβαση. Έτσι, με βάση αυτή την κατάταξη, ξέρουμε ότι τουλάχιστον έχουμε μια βασική διάκριση, ανάλογα με το κύτταρο από το οποίο προέρχεται, το φυσιολογικό κύτταρο από το οποίο προέρχεται το λέμφωμα. Έχουμε δύο βασικές ομάδες, δεν θα σας κουράσω πώς τη λένε και τι κάνει καθεμία, απλώς θα σας πω ότι με βάση αυτή τη διάκριση φαίνεται ότι η πάνω ομάδα είναι οι καλοί, πηγαίνουν καλύτερα οι ασθενείς, η κάτω ομάδα είναι οι κακοί και οι ασθενείς πηγαίνουν χειρότερα. Φτάνει ένα λεπτό. Δεν θέλει. Φτάνει όμως μόνο αυτό. Δηλαδή αυτό μας λέει από ποιο κύτταρο, από ποιο φυσιολογικό κύτταρο προέρχεται το λέμφωμα. Το ξεχωρίσαμε έτσι. Λύσαμε το θέμα. Όχι, δεν το λύσαμε, γιατί εδώ επισέρχονται και άλλες βλάδες σε άλλα μονοπάτια, σε άλλα ογκογονίδια, είναι για παράδειγμα το ΜΙΚ ή το BCL2, οι οποίες μπορεί να επιβαρύνουν την πρόγνωση. Έτσι υπάρχουν λεμφώματα που έχουν τέτοιου τύπου βλάβες. Αν δούμε με βάση την προηγούμενη κατάταξη το κύτταρο της προέλευσης, αυτά ανήκουν στην καλή υποτιθέμενη κατηγορία και όμως πραγματικά έχουν τη χειρότερη δυνατή έκβαση. Επομένως καταλαβαίνετε ότι το θέμα είναι αρκετά πολύπλοκο και είναι πολλές οι πληροφορίες που πρέπει να έχουμε για να σχεδιάσουμε σωστά τη θεραπεία. Πρακτικά αυτό που ήθελα να πω, υπάρχουν και κάποια άλλες διαφάνειες πριν, αλλά δεν θα αλλάξουν το νόημα της παρουσίασης. Έλεγε και εδώ ποιοι είναι οι χειρισμοί που κάνουμε και εδώ δίνουμε χημειοθεραπεία. Εδώ έχουν σημαντική θέση η ανωσοθεραπεία, τα μονοκλονικά δηλαδή αντισώματα, τα οποία στοχεύουν κάποια μόρια πάνω στην επιφάνεια του λεμφωματικού κυτάρου και έτσι αυξάνουν τη δράση της χειμειοθεραπείας στα επιθετικά, ειδικά λεμφώματα δεν μπορούν να χωριγηθούν μόνα τους, χωριγούνται σε συνδυασμό, αλλά είναι η μόνη πραγματικά θεραπεία που άλλαξε την έκβαση των νοσημάτων αυτών. Αυτά τα ξέραμε από κλινικές μελέτες, αλλά αυτά που σας δείχνω εδώ είναι και δεδομένα από πραγματική ζωή, δεν είναι αποτελέσματα μελέτης, που βλέπουμε πώς αυξάνεται η επιβίωση των ασθενών μετά την προσθήκη αυτών των φαρμάκων στην χειμειοθεραπεία. Επομένως, ποιες είναι οι προοπτικές για τη θεραπεία των επιθετικών λεμφωμάτων στην πρώτη γραμμή. Η προοπτική είναι πρώτον να κάνουμε καλύτερη διαστρομάτωση των ασθενών ώστε να εξατομικεύσουμε περισσότερο τη θεραπεία, να αναγνωρίσουμε δηλαδή ποιοι ασθενείς θα ωφεληθούν από ποια θεραπεία. Είναι σημαντικό να καταλάβουμε καλύτερα την βιολογική ετερογένεια αυτών των λεμφωμάτων, να αναπτύξουμε προβλεπτικούς δείκτες ώστε να επιλέγουμε τον κατάλληλο ασθενή να πάρει την κατάλληλη νέα και ή δυνατόν στοχευμένη θεραπεία. Αυτό είναι για να σας δείξω πόσες πολλές στοχευμένες θεραπείες υπάρχουν που θεωρητικά έχουν θέση στα λεμφώματα αυτά. Και θα κλείσω με το θέμα, ενώ είναι πολύ καλά τα αποτελέσματα αυτή τη στιγμή, αν σκεφτείτε ότι έχουμε να κάνουμε έναν επιθετικό καρκίνο. Δεν είναι το ίδιο καλά τα πράγματα όταν η νόσος είναι ανθεκτική ή υποτροπιάζει. Εκεί δυσκολεύουν σημαντικά τα πράγματα στο συγκεκριμένο λεμφώμα και εκεί είναι σημαντικό, όπως είπε και η πρόεδρος σας πριν, να έχουμε πρόσβαση σε κλινικές μελέτες και σε νέα φάρμακα, διότι οι ασθενείς αντιμετωπίζονται καλύτερα και πιο ελεγχόμενα στα πλαίσια μιας κλινικής μελέτης. Αυτό που κάνουμε αυτή τη στιγμή, όταν δεν έχουμε τη δυνατότητα να βάλουμε τον ασθενείς σε μια κλινική μελέτη, είναι, αν ο ασθενείς είναι νεότερος η ηλικία και μπορεί να κάνει αυτόλο και μεταμόσχευση, σας την εξήγησε πριν ο κ. Βασιλακόπουλος, αυτή είναι η καλύτερη επιλογή, με την προϋπόθεση βέβαια ότι η νόσος του είναι χημιοευαίσθητη, όπως λέμε, ότι ανταποκρίνεται σε χημιοθεραπεία, διαφορετικά δεν έχει καμία θέση. Κάποια νέα μονοκλονικά αντισώματα που περιμένουμε να κυκλοφορήσουν άμεσα στη χώρα μας, φαίνεται ότι έχουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα στην ομάδα αυτή. Έχουμε ήδη πρόσβαση στα φάρμακα αυτά μέσω προγραμμάτων πρόημης πρόσβασης. Δεν είναι μεν εμπορικά διαθέσιμα, αλλά εμείς τα χορηγούμε στους ασθενείς μας μέσω των προγραμμάτων αυτών. Και τέλος θα κλείσω με αυτό για το οποίο γίνεται πολλής λόγος στο τελευταίο καιρό και φαίνεται να είναι πολλά υποσχόμενη προσέγγιση στα ανθεκτικά και τα υποτροπιάζοντα λεμφώματα τα διάχυτα από μεγάλα β-κύταρα, το τονίζω, και όχι άλλες μορφές λεμφωμάτων, που είναι η θεραπεία με τα κάρτι-σελς. Δεν θέλει η θεραπεία με τα κάρτι-σελς να βγει. Δεν πειράζει. Όχι, θέλω να κλείσω, έχουμε τόσες διακοπές. Δεν θα σας πω λοιπόν ποια είναι η θεραπεία με τα κάρτι-σελς, εφόσον δεν θέλει να τη δει ο κ. Σταματόπουλος. Και επομένως εκεί που θέλω να καταλήξω είναι ότι πρέπει να προσπαθήσουμε περισσότερο για εξατομικευμένη ιατρική προσέγγιση και σε ό,τι αφορά τις θεραπείες, γιατί όλοι οι άνθρωποι δεν είναι ίδιοι και πολλές φορές μπορεί μια θεραπεία να επηρεάσει διαφορετικά έναν άνθρωπο, να έχει διαφορετική αντίδραση σε ένα φάρμακο ή διαφορετική απορρόφηση ανάλογα με το γενετικό του προφίλ. Δεν είναι όλοι οι όγκοι τα ίδιοι και επομένως θα πρέπει τα χαρακτηριστικά του όγκου να καθοδηγούν την επιλογή της θεραπείας και πολύ σημαντικό κομμάτι που ήδη ακούσατε γι' αυτό στο Λέμφο Μαχότσκιν είναι η επανεκπαίδευση των νοσοποιητικού συστήματος του ασθενή, ώστε το ίδιο να επιτεθεί στον όγκο. Και για να κλείσω είναι λοιπόν η έρευνα γι' όλα αυτά αποτελεσματική. Η απάντηση είναι ναι, γιατί έχουμε πετύχει να κάνουμε βαθύτερες και μεγαλύτερης διάρκειας υφέσεις που έχουν σαν αποτέλεσμα την αύξηση της επιβίωσης μετά την εισαγωγή του Ριτούξιμα, γιατί έχουμε κατανοήσει καλύτερα τη βιολογία των καρκενικών κυτάρων και των τρόπων που αυτά επιβιώνουν, με το περιβάλλον πολλαπλασιάζονται και άρα μπορούμε να παρεμβούμε σε αυτή την αλληλουχία. Και γιατί έχουμε πολλές νεότερες στοχευμένες θεραπείες, είτε εγκεκριμένες για συγκεκριμένους τύπους λεμφωμάτων, είτε σε φάση κλινικών δοκιμών. Και αυτό που σας λέω, αλλά δεν θα το δείτε γιατί αυτό που φάσισε να φύγει, ήταν οι στήλες που δείχνανε, πάμε στην επόμενη, πώς αυξήθηκε η επιβίωση. Πράσινες στήλες είναι το λεμφώμα Χότσκιν, οι ΜΟΒ στήλες όμως είναι τα νον Χότσκιν λεμφώματα, και βλέπουμε ενώ η ολική επιβίωση ήταν περίπου στο 31% το 1960, έχει φτάσει στο 72% σήμερα. Και επομένως συνεχίζουμε. Αυτά είχα να σας πω.