Διάλεξη 3 / Διάλεξη 3 - Δημητράκος Σταύρος (ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ, 2014)
Διάλεξη 3: Αγαπητοί όλοι, συνεχίζουμε με το δεύτερο μάθημα από τις θεωρητικές δεξιότητες, που ανάγκηται στην οφθαλμική συμπτωματολογία και συγκεκριμένα στο άλγος και στις διαταραχές της όρασης. Το οφθαλμικό άλγος μπορεί όπως κάθε άλγος να είναι επιφανειακό ή ταχύ άλγος ή βαθύ σπλαχνικό ή βραδύ άλγος. Το επιφανειακό έχει διάφορες διαβαθμίσεις. Θα μπορούσε να είναι μια αίσθηση ξυρότητας των οφθαλμών, κάτι σαν άμμος στα μάτια, αίσθηση ξένου σώματος ή να είναι έντονο διαξυφιστικό. Είναι όλο και πιο έντονο όσο πιο κοντά πλησιάζει η Βλάβη στο κέντρο του Κερατοϊδούς. Το βαθύ σπλαχνικό προέρχεται από τα σπλάχνα του Βολβού και παραπέμπει σε πάθηση του Ραγοειδούς ή Αγγιόδους Χιτόνα και συγκρίνεται ακριβώς με το σπλαχνικό άλγος της κοιλιάς. Το επιφανειακό οφθαλμικό άλγος μπορεί να είναι ήπιο και νοφίλται σε ξυρό οφθαλμό πολύ συχνά, μια αίσθηση άμμου ξένου σώματος ή να είναι έντονο, όπως σε περίπτωση ακτινικής κερατήτηδας που προσβάλλει άτομα που ζουν ή κινούνται σε μεγάλα υψόμετρα, καθώς και σε άτομα που εργάζονται με ηλεκτροκόλληση και βέβαια σε βλάβες του κερατοειδούς που μπορεί να είναι από διαυρώσεις έως έλκη. Αυτό το επιφανειακό οφθαλμικό άλγος επιτύνεται με το βλεφαρισμό, κάθε φορά που το βλέφαρο περνάει μέσα από το ευαίσθητο σημείο προκαλεί άλγος, με μια εξαίρεση έλκους που προκαλείται από τον έρπιτα και το οποίο προκαλεί υπεστησία, κάτι που πρέπει να έχουμε υπόψη μας όταν υποψιαζόμαστε ερπητική προσβολή του κερατοειδούς. Το βαθύ σπλαχνικό άλγος είναι πόνος βαθύς, βραδής και παρατηρείται σε παθήσεις της ύληδας και του κυκλικού σώματος, επιφανειακές παθήσεις του σκληρού και μπορεί να έχει διάδοση αντανάκλαση προς τον κόγχο, τον πρόσωπο και συνοδεύεται από αντανάκλαστική μίση, δηλαδή από σύσπαση ακριβώς όπως συσπάται το κυλιακό τείχωμα σε κυλιακό άλγος. Σε μία περίπτωση θα πρέπει να προσέξουμε ότι ένα τέτοιο βαθύ σπλαχνικό οφθαλμικό άλγος δεν συνοδεύεται από μίση αλλά από μέση μηδρίαση και τότε θα πρέπει να υποτεθούμε μία κρίση οξεός λαυκώματος. Πολλές φορές έμμεσα η οφθαλμική λειτουργία μπορεί να προκαλέσει άλγους τύπου κεφαλαλγίας. Όταν ο ασθενής έχει κουραστεί γιατί δεν φοράει τα γυαλιά του είναι μια κεφαλαλγία που επιτύνεται κατά τη διάρκεια της ημέρας, επιτυνώνεται στην κοντινή εργασία, παύει μόνο μετά από ύπνο και τότε παραπέμπει σε κοπιοπία ή σε λανθάνοντας τραβισμό, δηλαδή προσπάθειες μειών να προσαρμόσουν ή να ταυτίσουν τις δύο διαφορετικές εικόνες. Διάφορες άλλες κεφαλαλγίες που συνδυάζονται με οπτικά φαινόμενα είναι η οφθαλμική μικρανία που οφείλεται σε μικροαγγερικές διαταραχές, συνοδεύεται από μια αύρα διαρκίας 20 λεπτών και μπορεί να παρουσιάζει σκοτόματα σπινδιθεροβόλα ή άλλα ενδοπτικά φαινόμενα. Μια διαφορετική κατάσταση είναι μια θρηστική κεφαλαλγία η οποία δεν συνοδεύεται από διαταραχές της όρασης, εντοπίζει στη κροταφική χώρα με προβολή στο βολβό έντονη υπέραιμία και δακρύρια του συστήχου οφθαλμού. Κεφαλαλγία και διαταραχή της όρασης σε άτομα της τρίτης ηλικίας μας παραπέμπει σε κροταφική αρτηρίτητα η οποία είναι μια πολύ σημαντική κατάσταση. Αυτή εμφανίζεται και με άλλα συμπτώματα όπως είναι η κακουχία, απώλεια βάρους, ευαισθησία κατά την ψηλάφυση του κροτάφου, άλγος κατά τη μάσηση, σκλήρνηση της κροταφικής αρτηρίας, στην οποία μπορεί να μην ψηλαφάται σφιγμός, ή ψηλή ταχύτητα καθήσεσης και ήδη με της οπτικής θυλής. Αυτή η προσβολή των αρτηριών όταν φτάσει και προσβάλλει τον οθαλμό μπορεί να προκαλέσει τύφλωση και θα πρέπει να γίνεται έγκαιρα αντιληπτή από τον γενικό γιατρό. Διαταραχές όρασης με κυλιακό άλγος έχουν παρατηρηθεί σε κρίσης οξεών λαυκόματος. Έχουμε κλειθεί αρκετές φορές από χειρουγούς μετά από μια οχολογιστεκτομή να δούμε και ένα κόκκινο μάτι του ασθενούς. Και διαπιστώσαμε ότι αυτό το κόκκινο μάτι δεν είναι απλώς κόκκινο μάτι αλλά πάσχη από μια κρίση οξεών λαυκόματος. Αυτή χαρακτηρίζεται από ετερόπλευρο οθαλμικό άλγος, πολύ έντονο, θολόκερα το είδη, υπεραιμικό βολβό, κόρι σε μέση μυδρίαση και τάση για έμμετο και καμιά φορά με άλγος που προβάλλεται στο δεξί υποχόνδριο. Πρέπει να έχουμε το νου μας ως χειρουργοί να σκεφτόμαστε ενδεχόμενα διαγνωστικά λάχη παραλήψεις. Ο πιστοβολβικός άλγος οφείλεται σε πιστοβολική νευρίτητα. Η συχνότερη προσβολή του οπτικού νεύρου γίνεται κατά την πολλαπλή σκληρήνση και τα συμπτώματα είναι ότι ελαττώνεται η κεντρική οπτική οξύτητα, δημιουργείται ένα κεντρικό ή τυφλοκεντρικό σκότωμα, η κόρη του προβρεβλημένου μητιού αντιδρά νωθρά στο φως και το άλγος επιδεινώνεται επί εφαλμικών κινήσεων διότι κατά αυτές κάμπτεται το φλεγμένο οπτικό νεύρο. Διαταραχές της οπτικής λειτουργίας είναι η ελάτωση της όρασης της κοντινής ή της μακρινής. Πρέπει πάντα να διευκρινίζεται κατά το ιστορικό ποια από τις δύο καταστάσεις έχει επηρέαστη η μακρινή ή η κοντινή. Ελάτωση της μακρινής όρασης με διατήρηση της κοντινής σημαίνει σε νέα άτομα μειοπία ενώ σε ηλικιωμένα άτομα παραπέμπει σε προόδο του καταράκτη. Αντίθετα διατήρηση της μακρινής όρασης και ελάτωση δυσκολίας κατά την κοντινή παραπέμπει σε πρεσβειοπία σε άτομα ηλικίας περί τα 45 ή και μεγαλύτερα. Η όραση μπορεί να χαθεί εφνιδίως σε διάφορες καταστάσεις. Αυτές βέβαια παραπέμπουν σε κάποια εγγυαϊκά επεισόδια. Είναι οριζόντια ανώτεροι ή κατώτεροι και οι πιθανότερες αιτίες της είναι βέβαια απόφραξη αρτηρίας συφλεύας του αμφιστροϊδί, όπως βλέπετε στην μεσαία διαφάνεια ή απόφραξη των τρυχοειδών του οπτικού νεύρου όπως αυτή φαίνεται στην κατώτερη διαφάνεια. Είναι δύο καταστάσεις οι οποίες είναι τις περισσότερες φορές μη αναστρέψημες και μπορεί να αφορούν το μισό οπτικό πεδίο αλλά και μπορεί να αφορούν και ολόκληρο το οπτικό πεδίο εφόσον έχει προσβληθεί ολόκληρο το οπτικό νεύρο κάτι που τελικά οδηγεί σε τύφλωση. Καμιά φορά στο ιστορικό τα άτομα αναφέρουν ότι άρχισε να ελατώνεται το οπτικό τους πεδίο κάτι σαν μια κουρτίνα ή ένα σκούρο στίχος έρχεται από την περιφέρεια προς το κέντρο. Τα συμπτώματα αυτά παραπέμπουν πιθανώς σε αποκόλληση του αμφιστροϊδούς η οποία αρχίζει μεν προϊούσα απώλεια του οπτικού πεδίου από την περιφέρεια προς το κέντρο ενώ συχνά της αποκόλλησης προϊγούνται ενδοπτικά φαινόμενα όπως είναι οι μοιοψίες και οι φωτοψίες. Τι είναι αυτές οι φωτοψίες-μοιοψίες. Φωτοψίες είναι αστραπές ορατές στο σκοτάδι όχι στο φως ενώ μοιοψίες είναι θολώσεις του κερατοϊδού σαν μηγάκια που τις βλέπουμε όλοι μας λίγο πολύ μετά από κάποια ηλικία και τις παρατηρούμε όταν προσιλώνουμε σε μια φωτεινή επιφάνεια ένα φωτεινό τείχο ή όταν κλείνουμε τα μάτια μας ξαπλωμένοι στον ήλιο. Είναι κινούμενες, κολυμπούν δηλαδή μέσα στο ιαλοειδές και ο συνδυασμός των δύο αυτών φαινομένων παραπέμπει σε έλξη στην περιφέρεια των φλιστροϊδούς και επαπειλούμενη από κολλήσεις των φλιστροϊδούς. Μια άλλη διαταραχή της όρασης είναι η παραμορφωμένη όραση. Χαρακτηρίζεται σαν μεταμορφωψία και εντοπίζεται στο κέντρο της εικόνας. Οφείλεται είτε σε είδημα ή σε ρήγγνωση των φλιστροϊδή ή γενικότερα σε παθήσεις του οπισθίου πόλου. Είναι ακριβώς η παραμόρφωση μιας εικόνας που προβάλλεται επάνω σε όχι επίπεδη επιφάνεια και έτσι ανάλογα με το αν αυτή είναι καμπύλη ή κύλη τότε σμικρύνεται ή μεγεθύνεται. Μπορούμε να τη διαπιστώσουμε τη μεταμορφωψία χρησιμοποιώντας ένα φύλλο χαρτιού αριθμητικής με καρουδάκια ή με την πιο εξειδικευμένη σχάρα του Άμσλαρ μέσα στην οποία φαίνεται όπως βλέπετε στην κάτω δεξιά διαφάνεια η παραμόρφωση που ενοχλεί το κεντρικό οπτικό πεδίο του ασθενούς. Μια άλλη διαταραχή της όρασης είναι η διπλοπία. Η διπλοπία όταν αυτή προέρχεται από την κακή συνεργασία των δύο οφθαλμών. Αυτή εξαφανίζεται με το κλείσιμο του ενός οφθαλμού και οφείλεται σε διαταραχή συνεργασίας των δύο οφθαλμών κυρίως σε περιπτώσεις παραλληλικού στραβισμού. Και τότε η διπλοπία γίνεται μεγαλύτερη, δηλαδή η απόσταση ανάμεσα στα δύο είδωλα γίνεται μεγαλύτερη στην κατεύθυνση φοράς δράσεις του παραλληλυτικού μοιός. Διαταραχή όρασης και ερηθρότητα παραπέμπει σε σοβαρές παθήσεις του Βολβού, ενώ ερηθρότητα χωρίς διαταραχή της όρασης παραπέμπει σε περισσότερο ανώδυνες παθήσεις του Βολβού. Πρέπει λοιπόν ο γενικός γιατρός να σταματά με την αντιμετώπιση ενός οφθαλμολογικού περιστατικού, το οποίο μπορεί να βοηθήσει κατ' αρχήν, εφόσον διαπιστώσει από το ιστορικό ότι ο ασθενής παρουσιάζει και ελάτωση της οράσης ώστου. Διαταραχή της όρασης και ερηθρότητα παραπέμπει σε παθήσεις του κερατοϊδού, της ύληδας και του αχτυνοτού σώματος, σοβαρές δηλαδή οι παθήσεις του Βολβού που αφορούν τον ειδικό οφθαλμιατρό. Ενώ ερηθρότητα που οφείλεται σε επιπεφυκίτιδες ή σκληρίτιδες δεν συνοτεύεται από διαταραχή της όρασης. Άρα λοιπόν κόκκινο μάτι και διαταραχή της όρασης παραπέμπει σε οφθαλμιατρό, ενώ εάν δεν υπάρχει διαταραχή της όρασης τότε μπορεί η κατάσταση να αντιμετωπιστεί και από τον γενικό γιατρό. Έτσι κλείνουμε και το δεύτερο μάθημα και σας ευχαριστώ για την προσοχή σας ενώ σας παραπέμπω στις ηλεκτρονικές παραπομπές του δευτέρου κεφαλαίου για μεγαλύτερη εμβάθυνση σε αυτό.