Διαλέξη 2 / Διάλεξη 2 / 2η Διαλέξη - Κουτσουράκη Ευφροσύνη (ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ, 2014)
2η Διαλέξη: Η δεύτερη ενότητα αναφέρεται στην κλινική εικόνα, τη διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση της κλήσης καταπλάκας. Κάτι επίσης πολύ σημαντικό. Πώς μπαίνει η διάγνωση. Είπαμε μερικά πράγματα όσο αφορά το θέμα της παθογένειας, αυτά τα λίγα πράγματα που ξέρουμε. Επίσης επαναλαμβάνω ότι όλα αυτά τα οποία ανέφερα πραγματικά είναι μόνο η κορυφή του παγόβουνου της παθογένειας κτήρης καταπλάκας. Όσο αφορά την κλινική εικόνα. Δεν υπάρχει σύμπτωμα το οποίο δεν παρουσιάζεται εις της κτήρης καταπλάκας. Μική αδυναμία, αδυναμία στα χέρια, στα πόδια, διαταρχές αισθητικές, σπαστικότητα, τρόμος, αλλαγή στην ομιλία, δισφαγία, διαταρχές από την ουροδόχο κίστη, από το έντερο, χρόνιος, πόνος, μουδιάσματα, διαταραχή στην όραση, ή με τη μορφή της οπτικής νευρήτηδας ή με τη μορφή της διπλοπίας. Τα αρχικά επεισόδια είναι παροδικά και υπία. Τόσο η υπία που σχεδόν κανένας δεν πηγαίνει με το πρώτο σύμπτωμα στον γιατρό. Γιατί συνήθως το πρώτο σύμπτωμα είναι θολή όραση για λίγα λεπτά. Ποιος δίνει σημασία σε αυτό? Ένα μούδιασμα στο χέρι την ώρα που ξυπνάμε. Το πρώτο που θα σκεφτεί κάποιος είναι κοιμήθηκα πάνω στο χέρι μου. Μπορεί να είναι το πρώτο σύμπτωμα. Διπλοπία, το να δει κάποιος διπλά, είναι κάτι σημαντικό. Αυτό θα τον κάνει να πάει στον νευρολόγο. Μια κατάθλιψη χωρίς να υπάρχει μια αιτία γι' αυτό. Δεν νομίζω ότι κανένας θα δώσει κάποια ιδιαίτερη σημασία σε αυτό. Ποια είναι τα συνηθέστερα αρχικά συμπτώματα? Εσθητικές διαταραχές στα χέρια, στο πρόσωπο, στα πόδια. Το 33% των ασθενών, ο ένας, τους τρεις παρουσιάζουν... σαν πρώτο σύμπτωμα, αισθητικές διαταραχές. Ένα 16% των ασθενών παρουσιάζουν διαταραχή από την όραση... με τη μορφή της οπιστοβολδικής νευρήτηδας. Το 13% παρουσιάζει μία αμοιική αδυναμία. 7% περίπου διπλοπία, δηλαδή να βλέπει αντί για ένα, δύο ή δώλα του ίδιου πράγματος. Αταξία, δηλαδή να περπατάει κάποιος αναμεθυσμένος. Ένα 5% των ασθενών. Και προβλήματα ισορροπίας περίπου 3% των ασθενών. Υπάρχουν και κάποια σπανιότερα νοσήματα. Από αυτά, σπαλαιότερα συμπτώματα της νόσου ήθελα να πω. Αυτά είναι οι ψυχιατρικές διαταραχές. Η ψήχωση μπορεί να παρουσιαστεί, αλλά πολύ πιο σπάνια. Όπως επίσης και επιλυπτικές κρίσεις, σαν πρώτο σύμβουλμα της νόσου. Και αυτό είναι πολύ σπάνιο. Μέχρι πρώτη, όταν λέγαμε ότι μόνο ένα 2% με 5% των ασθενών... μπορεί να παρουσιάζει επιλυπτικές κρίσεις σαν πρώτο σύμβουλμα της νόσου, κάποιες συγγραφείς τα τελευταία χρόνια λένε ότι ίσως να είναι και περισσότερο. Προσωπικά πιστεύω ότι οι επιλυπτικές κρίσεις στη διάρκεια της χλήσης καταπλάκας, που οι περισσότερες βεβαίως είναι αισθητικού τύπου, παρουσιάζονται όσο εξελίσσεται η νόσος... και όσο δημιουργούνται περισσότερες απομειλωτικές πλάκες, είτε υποφλειοδός, είτε φλήκα. Πέρα όμως από τα σωματικά συμπτώματα, αυτά τα οποία ανέφερα, υπάρχουν και τα νευροψυχολογικά. Δηλαδή τι ακριβώς εννοούν νευροψυχολογικά. Συναισθηματικές διαταραχές, η πιο συχνή συναισθηματική διαταραχή της χλήσης καταπλάκας είναι η κατάθλιψη. Επίσης και διαταραχές γνωσιακές. Οι γνωσιακές διαταραχές μάλιστα αναφέρεται από τους νευροψυχολόγους, ότι παρουσιάζονται από τα πρώτα στάδια της νόσου, πριν ακόμη παρουσιαστούν κινητικά συμπτώματα και μερικές φορές η νόσος μπορεί να εξελιχθεί με τέτοιο τρόπο, ώστε τα κινητικά προβλήματα να μην είναι τόσο έντονα, αλλά ο ίδιος ο ασθενής να καταλαβαίνει ότι έχεις γίνει ένας άλλος άνθρωπος. Το συναισθημά του δύσκολα το ελέγχει. Μπορεί να παρουσιάσει ένα θυμό πάρα πολύ έντονο, χωρίς να υπάρχει κάποια συγκεκριμένη αιτία και άλλες φορές να αρχίσει να ξεχνάει. Αυτό βεβαίως δεν πρέπει να οδηγήσει σε κάποιους νέους ανθρώπους να λένε, μα και εγώ ξεχνάω μήπως έχω σκλείσει κατά πλάκας. Γιατί συνήθως όταν το αναφέρω αυτούς τους φοιτητές μου, η επόμενη ερώτηση είναι μα και εγώ ξεχνάω. Περισσότερο θα πει ξεχνάμε γιατί έχουμε πάρα πολλά πράγματα να σκεφτούμε και γιατί έχουμε πάρα πολύ άγχος. Το άγχος είναι ένας από τους βασικούς αμνησιγόνους παράγοντες. Ό,τι κάνουμε με πάρα πολύ άγχος, τότε είναι πολύ πιθανόν να το ξεχάσουμε πάρα πολύ σύντομα. Το αίσθημα της κόπωσης, επίσης, είναι κάτι χωρίς ο ασθενής να έχει έντονα κινητικά προβλήματα, καταλαβαίνω ότι κουράζεται πάρα πολύ εύκολα και νοητικά και σωματικά. Και είναι ένα σύμπτωμα το οποίο το έχουν όλοι οι ασθενείς μυσκλούς κατά πλάκας. Και όχι μόνο αυτό, αλλά πολλές φορές η εύκολη κόπωση αποτελεί μία αιτία συνταξιοδότησης. Από μελέτες που γίνανε, ειδικά στην Αμερική, βρέθηκε ότι οι πιο συχνές αιτίες για συνταξιοδότηση των ασθενών ημιασκησης κατά πλάκας δεν ήταν τα κινητικά προβλήματα, ήταν η κατάθλιψη, οι γνωσιακές διαταραχές στη μνήμη, στη συγκέντρωση, στην ιερά άρχηση κατά προτεραιότητα και η εύκολη κόπωση. Εμείς προσπαθούμε, στη προσπάθεια μας να έχουμε μία παγκόσμια εκτίμηση, μία γλώσσα παγκόσμια όσα αφορά την κλινική κατάσταση των ασθενών, έχουμε δημιουργήσει διάφορες κλίμακες. Οι πιο γνωστί από όλες είναι οι DSS, η οποία είναι μια κλίμα καναπηρίας. Είναι πολύ βασική, δεν τα ελέγχει όλα, πρώτα απ' όλα δεν ελέγχει τις γνωσιακές διαταραχές, αλλά με έναν νούμερο, λέγοντας παρατήματος χάρη, DSS 3, DSS 7, DSS 8, DSS 6, μπορούμε να ξέρουμε πάνω κάτω, σε επίπεδο αναπηρίας ο ασθενής, τι μπορεί να κάνει και τι δεν μπορεί να κάνει. Και αυτό βεβαίως μας βοηθάει για να επιλέγουμε και το κατάλληλο φάρμακο, ανάλογα με το status, το οποίο βρίσκεται και τον τύπο της νόσου που ο ασθενής αρουσιάζει. Όταν ξεκινάει η ασθένεια λοιπόν, ξεκινάει σιγά-σιγά, συνήθως ξεκινάει με ένα σύμπτωμα. Και γι' αυτό λέμε ότι συνήθως, πόσο συνήθως, στο 85% των ασθενών, η διάγνωση, η νόσος ξεκινάει με ένα σύμπτωμα, το οποίο ονομάζουμε κλινικά μεμονωμένο σύνδρομο. Στο 45% αυτό το κλινικά μεμονωμένο σύνδρομο είναι κινητικό πρόβλημα ή είναι αισθητικό πρόβλημα. Στο 20% είναι η οπτική νευρίτητα, 10% μπορεί να έχουμε κάποια άλλα στοιχεία από τη διτυπωγή των κεφαλικούς τελέχους. Και 25% μπορεί να έχει παραπάνω από ένα σύμπτωμα. Αυτό το οποίο λοιπόν πρέπει να έχουμε κατά νου είναι ότι αυτό το κλινικά μεμονωμένο σύνδρομο είναι το πρώτο καμπανάκι που μας λέει ότι κάτι γίνεται. Και πρέπει το να στενεί με κλινικά μεμονωμένο σύνδρομο να τον έχουμε σε πολύ πολύ στενή παρακολούθηση. Υπάρχουν βέβαια πολλοί μελετητές οι οποίοι λένε ότι ένα κλινικά μεμονωμένο σύνδρομο το οποίο έχει χαρακτήρες απομεινωτικού τύπου, δηλαδή το βλέπουμε ότι κατά μάσα επιθανότητα αυτό είναι το πρώτο σύμπτωμα μιας κρίσης καταπλάκας, πρέπει από τότε ήδη να αρχίζουμε την θεραπεία της νόσου και να μην περιμένουμε να παρουσιαστεί το επόμενο σύμπτωμα. Και το επόμενο σύμπτωμα μπορεί να παρουσιαστεί μετά από δύο, τρία, πέντε χρόνια, αλλά θεωρείται ότι ξεκινώντας τη θεραπεία από ένα κλινικά μεμονωμένο σύνδρομο θα έχουμε μακροπρόθεσμα μετά από 20 χρόνια καλύτερα αποτελέσματα. Υπάρχουν ηφιασσότες αυτής της αντιμετώπισης και κάποιοι άλλοι που λένε ότι όχι, εφόσον έχουμε μόνο ένα σύμπτωμα, δεν πλήρει τα διαγνωστικά κριτηριότητα της νόσου, άρα δεν έχουμε το δικαίωμα να αντιμετωπίσουμε το συγκεκριμένο ασθενή, σαν ασθενή με πολλαπλή συγκλήρηση, τον παρακολουθούμε μεν, αλλά δεν ξεκινάμε η δική αγωγή για τις κλείς καταπλάκας. Η πορεία των συμπτωμάτων. Πώς έρχονται και πώς φεύγουν τα συμπτώματα. Η πιο συχνή μορφή της νόσου, περίπου το 85% των ασθενών, είναι η μορφή των υφαίσων και εξάρσων. Τι σημαίνει αυτό. Σημαίνει ότι έρχεται ένα σύμπτωμα ή ένα ή δύο συμπτώματα. Ο ασθενής παίρνει κωδικοστεροειδή, γιατί το φάρμακο για την αντιμετώπιση της νόσου, στην υποτροπή της νόσου, είναι ενδοφλέβεια κωδικοστεροειδή, τα οποία τουλάχιστον πρέπει να τα παίρνει για 3-5 μέρες. Ενδοφλέβεια. Από το στόμα ξέρουμε ότι δεν δημιουργεί ιδιαίτερα αποτελέσματα η αγωγή στη διάρκεια των υποτροπών. Έρχεται η υποτροπή και μετά ο ασθενής, μετά την ενδοφλέβεια χωρίς κωδικοστεροειδών, βελτιώνεται. Βελτιώνεται άλλες φορές πλήρως, περνάνε όλα τα συμπτώματα, άλλες φορές πάλι δεν περνάνε όλα, αφήνουν ένα μικρό υπόλοιμμα. Όσο προχωράνε όμως τα χρόνια, το κάθε υπόλοιμμα που μένει από την κάθε υποτροπή, αθρίζεται με το προηγούμερο, με αποτέλεσμα από ένα σημείο και μετά να μεταπέσουμε σε μια άλλη μορφή της νόσου, που λέγεται δευτερογενός προϊούσα μορφή. Ξεκινάει λοιπόν με υποτροπές και μετά δεν παρουσιάζονται υποτροπές της νόσου, αλλά μία σταδιακή καθημερινή σιγανή και ύπουλη επιδίνωση. Εμείς θέλουμε να πιάσουμε το στάδιο πριν από την δευτερογενός προϊούσα μορφή, γιατί τα φάρμακα τα οποία έχουν τα καλύτερα αποτελέσματα είναι στη μορφή των υφαίσων και εξάσων. Δηλαδή ουσιαστικά εμείς αυτό που μπορούμε να αντιμετωπίσουμε είναι αυτό που βλέπουμε, είναι η φλεγμονή. Δεν μπορούμε να επισέρθουμε σε πιο βαθείς μηχανισμούς. Η φλεγμονή είναι έντονη στα αρχικά στάδια της νόσου, άρα και τα καλύτερα αποτελέσματα των φαρμάκων είναι στα αρχικά στάδια της νόσου. Τώρα το μεγάλο ερώτημα είναι, ξεκινάμε από το κλινικά με μονομένο σύνδρομο που έχει χαρακτήρες από μελλοντικού τύπου. Μερικοί μιλάνε για ακόμη περισσότερο, μιλάνε για το ακτινολογικά με μονομένο σύνδρομο. Αυτό τι είναι, κάνεις για μία κεφαλαλγί, για μία μαγνητική τομογραφία και βρεις απομελλοντικές αισθείες κατά λάθος. Αυτό σημαίνει ότι η σκλήρινση είναι, προσωπικά πιστεύω, παρακυνδυνευμένο να αρχίσουμε θεραπεία από το κλινικά με μονομένο σύνδρομο, γιατί υπάρχουν πάρα πολλά νοσίματα, τα οποία μιμούνται της σκλήρης καταπλάκας. Είναι γνωστό ότι ακόμη και οι κεφαλαλγίες σε μία μαγνητική τομογραφία μπορεί να δώσουν περιοχές που μοιάζουν με τις απομελλοντικές αισθείες. Και έτσι λοιπόν φτάσαμε στο εξής σημείο. Ενώ πραγματικά ο μαγνητικός τομογράφος ήταν μια επανάσταση στην μελέτη της σκλήρης καταπλάκας, φτάνουμε να κάνουμε μια υπεραξιολόγηση των απομελλοντικών αισθειών και ό,τι βλέπουμε να μοιάζει με πλάκα, να το βαπτίζουμε σκλήρης καταπλάκας, το ανασταίνει να του βάζουμε την ταμπέλα του σκληρητικού και να παίρνει θεραπείες φόρους ζωής για μία σκλήρηση που ποτέ δεν είχε. Είναι τα νοσίματα πολλά, πάνω από 40, πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση. Και το τελευταίο καιρό με αφορμή της Επιτροπές Αναπηρίας υπήρξαν πολλές περιπτώσεις ασθενών που είχαν διάγνωση σκλής καταπλάκας, είχαν μάθει να ζουν έχοντας σκλήρηση καταπλάκας, να παίρνουν σύνταξη λόγω σκλήρηση καταπλάκας και τελικώς να αποδεικνύεται ότι δεν είχαν ποτέ σκλήρηση καταπλάκας. Άρα λοιπόν δεν πρέπει να γίνεται η υπεραξιολόγηση των απομελλοντικών αισθειών που φαίνονται στις μαγνητικές τομογραφίες. Η διάγνωση της νόσου παραμένει κλινική διάγνωση, υποστηρίζεται από εργαστερικές μεθόδους, αλλά πρέπει να έχουμε συγκεκριμένα κλινικά κριτήρια τα οποία αναπληρούνται για να βαπτίσουμε μία νόσος σκλής καταπλάκας. Οι υποτροπές αυτές, τι εννοούμε ανέφερα τη λέξη υποτροπές, είπαμε είναι συμπτώματα καινούργια ή επιδίνωση ήδη προυπαρχών των προηγουμένων συμπτωμάτων, τα οποία όμως προϋποθέτουν το εξής, πρώτον ασθενείς να μην έχει υπηρετό, είναι δεδομένο ότι αν ασθενείς έχει υπηρετό θα επιδιωνοθούν τα συμπτώματα του. Άρα ο ασθενείς δεν πρέπει να έχει υπηρετό και επιπλέον τα συμπτώματα αυτά πρέπει να κρατήσουν πάνω από 24 ή 48 ώρες. Στη διάρκεια της μέρας ο κάθε ασθενείς με σκλήση καταπλάκας θα παραπονεθεί για πολλά πράγματα, εύκολη κόπωση, μουδιάσματα, αυτά δεν θεωρούνται υποτροπές. Αυτό που συνηθίζω να λέω στους ασθενείς μου είναι το εξής, έρχεται ένα σύμπτωμα το οποίο είναι ήπιο, το παρακολουθείτε, έχει μια τάση να χειροτερεύει, περνάει το 24 ώρο, βλέπετε το δεύτερο, στις 48 ώρες στον δεύτερο 24 ώρο το σύμπτωμα αυτό μούδιασμα, δεν είναι ανάγκη να είναι κάτι κινητικό ή διπλοπή ή κάτι άλλο που θα στο αδυγήσει άμεσα στον νευρολόγο, είναι απλό μούδιασμα. Βλέπετε ότι έχει μια τάση να επιδινώνεται και στον δεύτερο 24 ώρο, το τρίτο 24 ώρο πρέπει να μιλήσετε με τον νευρολόγο. Γιατί ο στόχος μας είναι να αντιμετωπίσουμε τη φλαγμώνη γρήγορα για να μην αφήσουμε υπόλοιμα. Γιατί αν ο ασθενής πει δεν είναι τίποτα, ας το αφήσουμε, έχω δουλειές, έχω προτεραιότητες, δεν είναι κατάλληλη περίοδος, τότε ο χρόνος θα περάσει και τα υπολήματα αυτά μετά από αρκετά χρόνια θα δημιουργήσουν προβλήματα ίσως ακόμη και κινητικά. Το άγχος και η κατάθλιψη επίσης σχετίζονται με την εμφάνιση των υποτροπών. Σχεδόν πάντοτε πριν να παρουσιαστούν υποτροπές της νόσου, ο ασθενής έχει παρουσιάσει μια περίοδο με έντονο άγχος η κατάθλιψη. Αυτό που επίσης έχει πολύ μεγάλη σημασία, ειδικά αυτή την περίοδο που πλέον έχουμε μπει και μπαίνουμε στο χειμώνα, είναι το θέμα των υιογενών λιμόξων. Κάτι που πολλές φορές μας ρωτάνε. Ξέρουν όλοι ασθενείς ότι ο πειρετός τους κάνει κακό. Όταν ο ασθενής με συγχλείς καταπλάκας έχει πειρετό, πραγματικά δεν έχει την δύναμη να συμποφεί από το κρεβάτι. Είναι τόσο μεγάλη η μηχαία δυναμία που πολλοί προβληματίζονται και λένε να κάνουμε ή να μην κάνουμε εμβόλιο. Και σε αυτό δεν έχουμε καταλήξει. Έρχονται και λένε εφόσον ξέρουμε ότι ο πειρετός μας κάνει κακό, να κάνουμε καλύτερα ένα αντικρυπικό εμβόλιο για να μην κάνουμε ψηλούς πειρετούς. Οι ανοσαλόγοι από την άλλη λένε ότι τα επικίνδυνη εμβόλια είναι τα εμβόλια με ζωντανούς υιούς. Άρα, χωρίς να έχουν δοθεί σαφείς οδηγίες, φαίνεται ότι και οι ασθενείς με σκλήνης καταπλάκας ανήκουν σε αυτούς τους ασθενείς, που χρειάζεται να γίνεται προληπτικά το αντικρυπικό εμβόλιο, γιατί οι ογενείς λοιμώξεις έχουνε πάρα πολύ μεγάλη σχέση με υποτροπή της νόσου. Το θέμα της εγκυμοσύνης το αναλύσσανε, η διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι μια περίοδος μέλητος, δεν έχει κανένα πρόβλημα, είναι πάρα πάρα πολύ σπάνιο να παρουσιαστεί κάτι και κανένα φορά με ρωτάνε και αν παρουσιαστεί κανένα υποτροπή στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η κορτιζόνη δεν είναι κάτι το οποίο αντεδείχνει στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, άρα η ασθενής μπορεί να πάρει κορτιζόνη και να αντιμετωπιστεί υποτροπή ή και ακόμα και γαμασφαιρίνη. Άρα ακόμα και στη σπάνια περίπτωση να παρουσιαστεί υποτροπή στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, μπορούμε να το αντιμετωπίσουμε. Το πρόβλημά μας είναι το μετά την εγκυμοσύνη, εκείνος ο χρόνος πώς θα επηρεάσει την νόσο. Και πάλι να αναφέρω ότι η εγκυμοσύνη συνολικά δεν φαίνεται να επηρεάζει μακροπρόθεσμα την αναπηρία. Οι γυναίκες που δεν αποκτούν παιδιά, δεν φαίνεται το ένα ή το άλλο να δρά θετικά ή αρνητικά σε σχέση με τη μακροπρόθεσμη πρόγνωση της νόσου. Το θέμα του θυλασμού, είπαμε και πάλι, είναι κάτι το οποίο είναι μια απόφαση της μητέρας. Όταν η μητέρα θυλάζει το παιδί, θα κουράζεται παραπάνω, θα χάνει λευκόματα, θα ξενυχτάει περισσότερο. Και σε μια περίοδο που είναι επικίνδυνη, γιατί είναι ακριβώς εκείνη η περίοδος του πρώτου χρόνου, το 18ο δοκετό, που υπάρχει μεγάλη πιθανότητα υποτροπών. Από την άλλη βέβαια ο θυλασμός παραμένει κάτι αναντικατάστατο για το μωρό, όμως είναι μια επιβάριση για τη μητέρα. Αν όμως η μητέρα θέλει να θυλάσει τα παιδιά για να δεθύσει συναισθηματικά με τα παιδιά, για να του νιώθει σαν μια πολύ μεγάλη εσωτερική ανάγκη, τότε μπορούμε να της πούμε να φροντίζει τον εναφθόρο της, να τρώει καλά, να κοιμά τόσο μπορεί περισσότερο και να απολαύσει αυτό που η ίδια επιλέγει σαν θυλασμός, παρά του ότι έχουμε ενημερώσει ότι αυτό μπορεί να την επιβαρύνει. Γενικότερα η προσωπική μου νοτροπία είναι ότι δεν είμαστε θεοί, εμείς σαν γιατροί πρέπει να ενημερώνουμε τον ασθενή, να έχει ο κάθε ασθενής την καλύτερη ενημέρωση, να μπορούμε να απαντάμε στα ερωτηματά του, αλλά τις επιλογές για τη ζωή του και τις αποφάσεις για τη ζωή του τις παίρνει ο ίδιος ασθενής μαζί με την οικογένειά του. Η πρόγνωση της νόσου εξαρτάται από τον τύπο, από το φύλλο, την ηλικία, τα αρχικά συμπτώματα και το βαθμό αναπηρίας. Όπως είχα αναφέρει και στην αρχή, οι γυναίκες παρουσιάζουν τη νόσο σε μικρότερη ηλικία, αλλά παρουσιάζουν συνήθως την καλή μορφή της νόσου, δηλαδή την υποτροπιάσουσα, διαλύπωσα, σκληρή σκαταπλάκαστα, αυτή που παρουσιάζει υφέσεις και εξάρσεις, οπτική νευρήτηδα, αισθητικά συμπτώματα, όλα αυτά είναι συμπτώματα τα οποία αποτελούν καλά προγνωστικά στοιχεία. Αν ένας ασθενής ξεκινήσει με παρυγγυφαλιδικά συμπτώματα, δηλαδή με συμπτώματα στην ισορροπία, η ιδιαίτερα αρχή από τα πόδια, αυτό δεν είναι καλό προγνωστικό στοιχείο. Επίσης, ένα άλλο μεγάλο ερώτημα, η σκληρή σκαταπλάκας σκοτώνει ή επηρεάσει το μέσο προσδόκημο επιβίωσης. Μέχρι πριν από κάποια χρόνια λέγαμε πως όχι, αλλά επιθυμιολογικές μελέτες μεγάλες, μακροχρόνες επιθυμιολογικές μελέτες, έδειξαν ότι η νόσος ίσως επηρεάσει, ελατώσει κατά 5 έως 10 χρόνια το προσδόκημο ζωής των ατόμων που πάσκουν από σκληρή σκαταπλάκας. Αυτό βέβαια συνδυάζεται με το θέμα της αναπηρίας και της κατάκλησης. Όταν κάποιος παραμείνει στο κρεβάτι έχει μεγάλη πιθανότητα για δραματικές κατακλήσεις, για ορουλημόξεις, για πνευμονία και όλες αυτές οι επιπλοκές βεβαίως μπορεί να οδηγήσουν κάποιον να χάσει τη ζωή του. Άρα όλος ο στόχος μας είναι να προσπαθήσουμε να μην καθυλωθεί στο κρεβάτι ο ασθενής. Σχεδόν το 40% των ατόμων με σκληρή σκαταπλάκας φτάνουν μέχρι τα 70 και 80 χρόνια και δεν μπορούμε να πούμε ότι σχετίζεται με κάποιους άλλους παράγοντες με την ίδια τη νόσο αυτή κάθε αυτή. Κάποιες επιθετικές μορφές όπως η μορφή του Μαρμπούκ που μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο είναι πάρα πολύ σπάνιες. Αυτό όμως το οποίο δυστυχώς έχει σχέση με τη νόσο και το βλέπουμε είναι ότι οι συναισθηματικές διαταραχές που παρουσιάζονται στα πλαίσια της νόσου μπορεί να παρουσιάσουν έναν μεγαλύτερο ποσοστό αυτοκτονιών στα άτομα με σκληρή σκαταπλάκας. Άρα λοιπόν μια άλλη πάρα πολύ μεγάλη ανάγκη είναι η ψυχολογική υποστήριξη από επαγγελματίες του χώρου. Σε ένα νέο άτομο που βρίσκεται στην κορύφωση της παραγωγικής του ηλικίας επαγγελματικά, προσωπικά, οικογενειακά και έρχεται μια διάγνωση σκληρής σκαταπλάκας πρέπει να υπάρχει η απαραίτητη υποστηριχτική ψυχοθεραπεία για να μπορέσει ο ίδιος να προσπαθήσει να ζει, να αναπροσαρμώσει τις προτεραιότητές του, τη δουλειά του, τις οικογενικές του συνθήκες, οι οικογενήσεις του καταστάσεις δεν μπορεί να μείνει χωρίς υποστηριχτική ψυχοθεραπεία και ειδικά η ομαδική ψυχοθεραπεία φαίνεται ότι βοηθάει πάρα πολύ τους ασθενείς μεσχλείς σκαταπλάκας. Πολλές μελέτες επιδημιολογικές δείχνουν ότι μετά από 20-30 χρόνια ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών έχει κινητικά προβλήματα. Ο όρος κινητικά προβλήματα είναι πάρα πολύ ευρύς. Άλλο είναι να είσαι σε αναπηρικό αμαξίδιο, άλλο είναι να κουτσένεις λίγο, άλλο να έχεις μία βακτηρία, μία βοήθεια ετερόπλευρη. Άρα λοιπόν κινητικά προβλήματα, λέμε μετά από 30 χρόνια το 80% έχει κινητικά προβλήματα, κινητικά προβλήματα έχουν ένα τεράστιο εύρος. Εμάς μας ενδιαφέρει ο ασθενής όσο είναι δυνατόν να μην καταλήξει στον αναπηρικό αμαξίδιο, δηλαδή βαριά αναπηρία και βεβαίως σε καμία περίπτωση όσο είναι δυνατόν και όσο περνάει από το χέρι μας και όσο μπορούμε να κάνουμε να μην καταλήξει κατακυκλειμμένος όπου εκεί υπάρχουν ένα σωρό επιπλοκές της νόσου. Τα πρώτα 10 χρόνια το 90% των ασθενών δεν φαίνεται ότι έχουν κάποιο ιδιαίτερο πρόβλημα, κινούνται κανονικά, ενώ μετά τα επόμενα 15 χρόνια το 75% των ασθενών δείχνει ότι ήδη υπάρχουν προβλήματα. Βλέπουμε, λοιπόν, ότι τα πρώτα χρόνια δεν έχουμε πολλά συμπτώματα. Έρχονται, φεύγουν, δεν δίνουν ιδιαίτερη σημασία οι ασθενείς. Πιστεύουν ότι η νόσος είναι κάτι ήπιο, είναι κάτι διαχειρίσιμο και όμως υπάρχουν συγκεκριμένες ευαισθησίες. Τι θέλω να πω, ότι οι ασθενείς με συγκρήση καταπλάκση που είναι στην αρχή και νιώθουν καλά, δεν πρέπει να υπερβάλλουν των δυνατοτήτων τους. Γιατί οι ίδιοι νιώθουν ότι, εντάξει, έχω σκλήρηση, αλλά δεν είναι κάτι τρομερό. Δεν μπορούν να σκεφτούν ότι όλο το άγχος, η κούραση και οι ευθύνες που αναλαμβάνουν αυτά τα χρόνια, μετά από 20 χρόνια θα βγούνε σαν κινητικά νοσήματα, σαν κινητικά προβλήματα. Γιατί δυστυχώς το άγχος και οι ευθύνες, η κακή διατροφή και η έλλειψη ενός γυνού τρόπου ζωής, αυτά φαίνονται στην πορεία του χρόνου, μακροπρόθεσμα. Ο στόχος του γιατρού δεν είναι να είναι τώρα καλά ασθενείς, ο στόχος του πρέπει να είναι να είναι καλά για τα υπόλοιπα 20, για τα υπόλοιπα 30 χρόνια, να έχει τη δυνατότητα να δει και παιδιά, να δει και εγγόνια. Άρα λοιπόν πρέπει να επιστήσουμε από την αρχή την προσοχή τους ασθενείς, ότι πρέπει να κάνουν οικονομία δυνάμεων συναισθηματικών και σωματικών. Και σε αυτό βέβαια έχει πάρα πάρα πολύ μεγάλη σημασία και το θέμα του τι δυνατότητες δίνονται στον εργασιακό χώρο. Ο ασθενείς με ισχυρούς καταπλάκας έχει ανάγκη τη δουλειά. Επειδή έχει χαμηλή αυτοεκτίμηση, θέλει να δουλεύει και πρέπει να δουλεύει, αλλά με έναν τέτοιο τρόπο και με μια ευαισθητοποίηση τέτοια, ώστε να μην υπερκαταναλώνεται. Συνήθως την προσπάθειά του να έχει μια αυτοεκτίμηση γερή κάνει πράγματα προσπαθώντας να ξεπεράσει τα δικά του όρια. Από πολλούς ασθενείς έχω ακούσει το εξής, θέλω γιατρέ να κάνω αυτό και αυτό καλύτερα από το κάνουν οι άλλοι. Έτσι λοιπόν πρέπει το οικογενειακό περιβάλλον και όλοι που εμπλέκονται στο χώρο της κρίσης καταπλάκας, από την αρχή να έμεινε στον ασθενεί και να τονίζουμε ότι πρέπει να κάνει οικονομία δυνάμεων για να μπορεί να είναι καλά μέχρι τα βαθιά του γεράματα. Αυτό το οποίο γνωρίζουμε βέβαια είναι ότι θεραπευτικά αυτό που κυρίως κάνουμε είναι στην υποτροπιά σου αδιαλείπουσα μόρφη. Υπάρχουν και οι υπόλοιπες, οι δύσκολες μορφές της νόσου, οι προηγούσιες μορφές. Αν θέλουμε να είμαστε εντελώς ειλικρινείς με τον εαυτό μας, είναι ελάχιστα έως τίποτα αυτά που με τα μέχρι τώρα φάρμακα μπορούμε να κάνουμε στις προηγούσιες μορφές. Αυτό το οποίο αντιμετωπίζουμε είναι η φλεγμονή. Γι' αυτό το λόγο τώρα πλέον συζητάμε για την πολύ μεγάλη σημασία της προημής έναρξης της θεραπείας της νόσου. Καλά είναι να μην ξεχνάμε και τον όρο κλινικά με μονομένο σύνδρομο, με τα αγγλικά CIS, γιατί πολλές φορές το 70% των ατόμων αυτών στην επόμενη τριετία θα παρουσιάσουν ιβέβη σκλήρης καταπλάκας, και όσα φορά τους τύπους σκλήρης καταπλάκας και πάλι θα τονίσω για να μην θεωρείτε ότι σκλήρηση σημαίνει αναπηρία. Αυτό είναι κάτι το οποίο λέγεται εβραίος και δεν είναι αλήθεια. Το 15% των ασθενών με σκλήρης καταπλάκας έχουν την λεγόμενη πρωτοπαθός προϊούσα μορφή, που σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής πολύ νωρίς στα πρώτα 5 ή 10 χρόνια θα καταλήξει σε αναπηρικό αμαξίδιο. Οι υπόλοιποι ασθενείς έχουν τις διάφορες υποτροπές, υφές και εξάρτησης, οι οποίες μπορούν να αντιμετωπιστούν. Αυτή τη μορφή την πιάρουν πολύ καλά και τα καινούργια φάρμακα. Υπάρχει βέβαια και η δευτερογενός προϊούσα μορφή, αν δεν μπορέσουμε να ελέγξουμε την υποτροπιά ως μορφή, μπορεί να εξελιχθεί στη δευτερογενός προϊούσα. Αν εξελιχθεί στη δευτερογενός προϊούσα, μετά δεν μπορούμε να κάνουμε κάτι ιδιαίτερο. Μετά γίνεται η νόσος νευροεκφυλιστική και δεν μπορούμε θεραπευτικά μετά μέχρι τώρα φάρμακα να κάνουμε κάτι πραγματικά σημαντικό. Αυτό όμως που μπορούμε να κάνουμε στην περίοδο που ασθενείς είναι ακόμη στην υποτροπιά ως μορφή, είναι να υπάρχουν οι κατάλληλες εργασιακές συνθήκες, να υπάρχει μια ηθική ενδυνάμωση, αν υπάρχει δυνατότητα ομαδικής ψυχοθεραπείας και υποστηριχτικής, και αυτό θα είναι μια πάρα πάρα πολύ καλή ιδέα και θα τον βοηθήσει πάρα πολύ. Ο ασθενής με σχέση καταπλάκας μπορεί να προσφέρει πάρα πολλά πράγματα. Δεν πρέπει να τους βάζουμε προς τον δρόμο της συνταξιοδότης να πάρουνε σύνταξη λόγω σχέσης καταπλάκας, γιατί αυτό τους ρίχνει την αυτοεκτίμηση, είναι κάτι το οποίο το χρειάζονται για να μπορούν να στέκονται στα πόδια τους και να είναι λειτουργικοί. Άρα λοιπόν η δύσκολη μορφή είναι μόνο ένα 15% και είναι άδικο να θεωρούμε ότι αυτή η νόσος αντιπροσωπεύει την αναπηρία, αντιπροσωπεύει ίσως δικές μας αδυναμίες να μην δούμε και να μην αντιμετωπίσουμε όπως πρέπει τους ασθενείς με σχέση καταπλάκας, στην περίοδο που ακόμη αυτοί ασθενείς είναι στην υποτροπιάζουσα μορφή. Δύσκολες μορφές όπως η οπτική νευρωμή ελίκηδα ή η νόσος του Μάρμπουκ είναι πάρα πολύ σπάνη, ειδικά στη δικιά μας τη χώρα και βέβαια πρέπει να αναφέρω ότι υπάρχει και η παιδική μορφή της κλεισκαταπλάκας. Υπάρχουν και παιδιά τα οποία εκδηλώνουν την νόσο από πολύ μικρή ηλικία. Στα παιδιά είναι πάρα πολύ δύσκολο να ξεκαθαρίσεις αν είναι μια εγκεφαλομιηλίτη, δαλυμόδης ή μεταλυμόδης ή αν είναι παιδική μορφή της κλεισκαταπλάκας. Χρειάζεται χρόνος για να μπει η διάγνωση. Δεν είναι εύκολη η διάγνωση της κλεισκαταπλάκας, ειδικά στις παιδικές μορφές, όπως επίσης υπάρχουν και οι ώψιμοις έναρξεις μορφές, όπου η νόσος ξεκινάει μετά τα 50 χρόνια. Ο κανόνας όμως είναι ο εξής, άμα πάρουμε το περισσότερο πιθανό, εάν έχουμε ένα παιδάκι που παρουσιάζει συμπτώματα του κεντρικού νευρικού σύστημα και του κάνουμε μαγνητική τομογραφία και δούμε αισθείες απομελλειοδικές, πιο πιθανόν είναι να είναι μια εγκεφαλωμή ελίτηδα παρά σκληρής καταπλάκας. Θα το παρακολουθήσουμε, γιατί μπορεί μετά από 3, 4, 5 ή 10 χρόνια να βγάλει σκληρή καταπλάκας. Αλλά το πιο πιθανό είναι εκείνο το επεισόδιο να είναι μια εγκεφαλωμή ελίτηδα. Όπως επίσης, εάν σε ένα άτομο που είναι πάνω από 50 χρονών και παρουσιάζει το οποιοδήποτε νευροβολικό σύμπτωμα και κάνει μαγνητική τομογραφία και δούμε απομελλειοδικές αισθείες, δεν θα είναι η πρώτη μας σκέψη η πολλαπλή σκληρήση. Θα είναι ότι υπάρχει κάποιο αγιακό πρόβλημα έμφρακτα. Θα ψάξουμε το λειπιδεμικό προφίλ και όλες οι υπόλοιπες καταστάσεις που μπορεί να δημιουργήσουν έμφρακτο σαν εγκέφαλο, γιατί η εικόνα που δίνουν είναι σαν την σκληρήση καταπλάκας. Πώς γίνεται η διάγνωση, πώς γίνεται η διάγνωση της συγκεκριμένης νόσου. Η πρόβλεψη της πρόγνωσης από το πρώτο επεισόδιο είναι πρακτικά ανέφυκτη. Μίλησα για προγνωστικούς δείκτες με βάση τα επιδημιολογικά στοιχεία, αλλά δεν μπορεί κανένας να ξέρει από το πρώτο επεισόδιο, ούτε από το πρώτο χρόνο, πώς θα πάει η συγκεκριμένη νόσος. Ένα από τα δύσκολα σημεία της νόσου αυτή είναι το απρόβλεπτο της κατάστασης, της πορείας της νόσου. Η διάγνωση λοιπόν βασίζεται στο ιστορικό πάνω απ' όλα, ρωτάμε αν είχε ξανά επεισόδια ανάλογα, στην αντικειμενική εξέταση και στα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας, όπως επίσης πάρα πολύ βοηθούν και τα ευρήματα που έχουμε από το αγιφαλλινοτιό υγρό, η αυξημένη γ σφαιρίνη και οι ολυβοκλονικές δέσμες. Η μαγνητική τομογραφία συνήθως έχει απομεινωντικές αισθείες στις συγκεκριμένες περιοχές, περικυλιακά, στη λευκή ουσία, στον ομοιελό, στον κεφαλικός τέλεχος. Παρά τις πολυάριθμες υποθέσεις και τις διάφορες εξετάσεις που έχουμε και όλα αυτά τα οποία έχουμε καταλήξει και αναφέραμε για την ανοσολογία ή την παθογέννη, την επιδημιολογία της νόσου, δεν υπάρχει μία εργαστηρία εξέταση που να είναι παθογραμμονική της κλήσης καταπλάκας. Να υπάρξει μία που να πούμε θα κάνω αυτή, αν είναι θετική είναι κλήσης καταπλάκας, αν είναι αρνική δεν είναι κλήσης καταπλάκας. Έτσι, πολλές καταστάσεις μπορεί να προκαλέσουν παρόμοια εικόνα χωρίς να είναι κλήσης καταπλάκας. Και αυτό είναι ένα μεγάλο πρόβλημα, το ποσοστό λάθους διάγνωσης. Ακόμα και στα ειδικά κέντρα για τη νόσο υπάρχει πιθανότητα λάθους διάγνωσης που φτάνει το 10%. Δηλαδή, ο 1 με 2 στους 20 ασθενείς που έχει διαγνωστεί με σκληρής καταπλάκας, έχει κάποιο νόσυμα που μοιάζει, αλλά δεν είναι σκληρήση καταπλάκας. Άρα, λοιπόν, παρά την αγωνία των ασθενών, οι οποίοι φοβούνται ότι έχουν σκληρήσει καταπλάκας και θέλουν γρήγορες απαντήσεις, πρέπει να ξέρουν ότι για τη δικιά τους την ασφάλεια, ο γιατρός χρειάζεται λίγο χρόνο και εξετάσεις και παρακολούθηση για να μπορέσει να βάλει αυτή τη διάγνωση. Αρχικά γίνεται αποκλεισμός από όλα τα άλλα από μη ελληνιωτικά νοσήματα που μοιάζουν με τη σκληρήση. Τα εργαστερικές εξετάσεις, αιματολογικές, βιοχημικές, ρομονικές, ανασολογικές, πυκτικές, γιατί σας είπα ότι ακόμη και τα έμφρακτα του κεφάλου μοιάζουν στη μαγνητική τομογραφία με τη σκληρήση καταπλάκας. Οι αποικονιστικές εξετάσεις βοηθούν ιδιαίτερα σε κάποιες άτυπες μορφές της νόσου για να αποκλείσουμε δυσπλασίες αγιακές ή ακόμη και τους όγκους. Επίσης, νοσήματα που μοιάζουν με τη σκλήρηση στη μαγνητική τομογραφία αλλά και στα ευρύματα του κεφαλοντιού υγρού είναι τα ερευματικά νοσήματα. Και επίσης, και κάτι ακόμα το οποίο μπορεί να μας μπερδέψει κατά κάποιον τρόπο, είναι ότι και αυτοί οι ασθενείς που έχουν σκλείσει καταπλάκας, πολλές φορές όταν κάνουμε εξετάσεις ανοσολογικές βρίσκουμε διάφορα αυτοαντισώματα που μας προσαντολίζουν λίγο. Πρέπει λοιπόν όταν μπαίνει ο ασθενείς και κάνουμε όλη τη διαφορική διάγρονση για να αποκλείσουμε τα νοσήματα που μοιάζουν με σκλήρηση αλλά δεν είναι σκλήρηση, να έχουμε κατά νου ότι μπορεί να μας δώσει κάποια αναθετικά, κάποια αυτοαντισώματα τα οποία είναι θετικά, γιατί πολύ συχνά και στη συγκεκριμένη νόσο μπορεί να έχουμε αυτά τα αντισώματα. Διαγνωστικά κριτήρια. Δεν υπάρχουν τα απόλυτα διαγνωστικά κριτήρια. Τώρα προς το παρόν αυτά τα οποία χρησιμοποιούμε, τα διαγνωστικά κριτήρια των Μαγντόνλν και των συνεργατών, ήταν παλιά του 2004, τώρα αναθεωρήθηκαν είναι του 2011. Ουσιαστικά βασίζονται, όπως είπαμε, στο ιστορικό, στην κλινήκη, η εικόνα, στα αποτελέσματα της μαγνητικής τομογραφίας και αν όλα αυτά δεν βοηθήσουν τότε και στα ευρύματα του εγκεφαλονωτιέου υγρού. Η διάγνωση βασίζεται στη διασπορά των βλαβών στο χώρο και στο χρόνο, δηλαδή τι θέλουμε. Θέλουμε τουλάχιστον δύο διαφορετικά συμπτώματα και μάλιστα συμπτώματα τα οποία να χωρίζονται μεταξύ τους από ένα διάστημα τουλάχιστον ένα με τρεις μήνες. Τότε μόνο μιλάμε για υποτροπές. Οι υπόλοιπες εξετάσεις, οι μαγνητικές, το εγκεφαλονωτιό υγρό και τα οπτικά προκλητά δυναμικά, είναι εργαστερικές εξετάσεις, οι οποίες υποστηρίζουμε την κλινική διάγνωση και μας κάνουν και εμάς πιο σίγουρους για να προχωρήσουμε στα κατάλληλα φάρμακα. Νοσίματα τα οποία παρουσιάζουν ολιγχλονικές ζώνες στον εγκεφαλονωτιό υγρό, δηλαδή παρουσιάζουν αυτό το θετικό στοιχείο στον εγκεφαλονωτιό υγρό που το βρίσκουμε και στη σκληση καταπλάκας. Είναι πολλά. Φλεγμονόδι, λιμόνδι, σαρκοίδωση, γελέμπαρέ, ερθυματόδις λύκος, ένας ολόκληρος κατάλογος. Υπάρχει ένας άλλος κατάλογος με νοσίματα τα οποία υποδίονται τη σκληση καταπλάκας στη μαγνητική τομογραφία. Είναι αυτό που λέμε ότι μοιάζει με απομεινωτικές αισθείες ή ότι είναι απομεινωτικές αισθείες, δεν είναι απαραίτητα σκλήδι της καταπλάκας. Έτσι λοιπόν δεν είναι δυνατόν ένας ακτινολόγος βλέποντας μια μαγνητική τομογραφία να βάζει τη διάγνωση σκληής καταπλάκας. Αυτό το οποίο βλέπει ο ακτινολόγος είναι περιοχές που μοιάζουν απομεινωτικές και τις περιγράφει καθαρά σαν ακτινολογικά ευρήματα αλλά όχι βάζοντας τη διάγνωση της σκληής καταπλάκας. Άλλα νοσίματα που υποδίδονται της σκλήρισης, πολλαπλές μεταστάσεις, η μικρανία, όπως σας είπα πριν, η μικρανία μπορεί να δώσει στη μαγνητική τομογραφία περιοχές που μοιάζουν με απομεινωτικές αισθείες. Η νόσος του αλτζάιμερ, αγγυήτητας, αρκοίδος, ελευκοδυστροφίες, εφυλαγμονώδες από μελλοντική πολυνευροπάθεια, υποσιαξία εκφύλησης του νοτιομυελού και βλέπετε ότι ο κατάλογος όσο πάει και μεγαλώνει, δηλαδή με λίγα λόγια πρέπει κανείς να ξέρει πάρα πάρα πολύ καλά όλα τα νοσίματα και τις παθολογίας ή μάλλον βασικά νοσίματα της παθολογίας τα οποία έχουν κοινά χαρακτηριστικά με τη σκληρή της καταπλάκας, ακριβώς για να μην καταλήξουμε να έχουμε την λάθος διάγνωση και κουβαλάει ο ασθενής μία ζωή, μία διάγνωση που δεν την είχε ποτέ και ακόμη χειρότερα να παίρνει και φάρμακα για μία διάγνωση που ποτέ δεν είχε. Ακόμη και το AIDS μπορεί να μοιάζει στη σκληρή της καταπλάκας με τοχοδριακές κεφαλοπάθειες, ταγιακά κεφαλικά, με τοιουπαρικεφαλτικές εκφυλήσεις. Προσπαθούμε να βρούμε δίκτες για να σιγουρέψουμε τη διάγνωση. Μέχρι τώρα έχουν υποθεί πολλά, αλλά δεν υπάρχουν σίγουροι δίκτες βιολογικοί. Προσπαθούμε στον κεφαλονοτιό να βρούμε κάποια στοιχεία, κάποιες εξετάσεις που να μας διασαφηνήσουν λίγο τα πράγματα. Δεν έχουμε βρει κάτι που πραγματικά έχει γίνει από όλους αποδεχτό. Σε αυτό το οποίο μένουμε είναι η αξία της απεικόνισης του μαγνητικού συντονισμού, η μαγνητική τομογραφία δηλαδή, όπως και η τομογραφία και το PET επίσης μπορεί να μας βοηθήσει να καταλάβουμε ποιο νόσημα είναι σκληρής καταπλάκας και ποιο είναι κάτι άλλο. Άρα πρέπει να γίνουν προσπάθειες για να βελτιώσουμε ακόμα περισσότερο τις νευροαπεικονιστικές μεθόδους για να μειώσουμε την πιθανότητα λάθους όσο αφορά το θέμα της διάγνωσης. Απομελληνοτικά νοσίματα, να θυμίσεις ότι είναι πολλά, μέσα σε αυτά είναι και οι λευκοδυστροφίες. Και ο κατάλογος μπορεί η έλλειψη βιταμίνης Μ12 επίσης την εικόνα σαν της σκληρής καταπλάκας. Η υποξιαίς σκληρική πανεγκεφαλίδα είναι από τον ιό της Ιλαράς, επίσης μοιάζει με τη σκληρή καταπλάκας, HIV. Και ένας ολόκληρος κατάλογος από τις λευκοδυστροφίες που είναι νοσίματα, που είμαστε στη μαθηματική τομογραφία μοιάζουμε σκληρής καταπλάκας, αλλά σαφές θα τα έχουν γενετικό υπόσρομα, η ιτεολογία τους και η παφογενεία τους είναι εντελώς διαφορετική και είναι κάτι όμως που πρέπει να το διαχωρήσουμε όταν βλέπουμε για πρώτη φορά ένα στιγμή με σκληρή καταπλάκας, να μην βιαστούμε να τον βαπτίσουμε σαν σκληρίτσι, πρέπει να κάτσουμε να διαβάσουμε το ιστορικό, να τα δούμε όλα από την αρχή, για να μπορέσουμε να καταλήξουμε τελικώς αν αυτό είναι μια λευκοδυστροφία ή αν όντως είναι μια σκληρή που είναι σε ένα ορισμένο συγκεκριμένο στάδιο.