Μυασθένεια και μυασθενικό σύνδρομo / Διάλεξη 1 / Μυασθένεια και μυασθενικό σύνδρομo - Κουτσουράκη Ευφροσύνη (ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ, 2015)
Μυασθένεια και μυασθενικό σύνδρομo: Καλή σας μέρα. Το σημερινό μάθημα έχει να κάνει με μία νόσο και αυτή παλιά, που λέγεται μιασθένεια, όπως επίσης και με το μιασθενικό σύνδρομο, κυρίως το λαμπαρτίτον, το οποίο παρουσιάζεται συνήθως στα πλαίσια τα παρνοπλασματικά. Θα ξεκινήσω αναφερόμενη την ιστορία της μιασθένειας, μερικά στοιχεία επιδημιολογικά, την παθογένεια της μιασθένειας, η οποία αφορά κυρίως την νευρομυική σύναψη, μερικά στοιχεία όσο αφορά την φυσιολογία της νευρομυικής σύναψης, το ρόλο του θύμου αδένα στην εμφάνιση και εξέλιξη της μιασθένειας, κλινικά φαινόμενα της μιασθένειας, κλινικά κριτηρία, διαγνωστικά κριτήρια, διαφορική διάγνωση, μερικά λόγια για το μιασθενικό σύνδρομο, μορφές της μιασθένειας, επιπλοκές και πρόγνωση της μιασθένειας και βεβαίως θεραπευτική αντιμετώπιση της μιασθένειας, καθώς και το τεράστιο θέμα της εκκυμοσύνης σε ασθενείς που πάσχουν από μιασθένεια. Η πρώτη περιγραφή των κλινικών φαινομένων έγινε το 1672 από τον Τόμας Γουίλις, καθηγητή της Φυσικής Φιλοσοφίας στην Αξχόρδη. Συγκεκριμένα περιέγραψε μία γειτόνισσά του, την οποίαν τον πρωί τον καλημέριζε, την έβλεπε χαμογελαστή, η φωνή της ήταν κανονική, ήταν γεμάτη ενέργεια και το βράδυ της ημέρας που ερχόταν από το πανεπιστήμιο, μάθαινε ότι η γειτόνισσα συγκεκριμένη, η κυρία, δεν μπορούσε να σταθεί όρθια, ότι έπεφταν τα βλέφαρά της και δεν μπορούσε να σηκώσει ούτε καν ένα ποτήρι νερό. Κι αυτό κρατούσε μερικές μέρες, υφιότανε από μόνο του, επαναλαμβανότανε συνήθως μετά από πειρετό ή μετά από αεντωνησωματική κόπωση. Έτσι θεωρούμε ότι αυτή ήταν η πρώτη κλινική περιγραφή ασθενεί με μιασθένεια. Η διεξοδική περιγραφή της κλινικής εικόνας της μιασθένειας έγινε βεβαίως πολύ αργότερα, το 1879 από τον Ερμπ και το 1900 από τους Κάμπελ και Πράμγκολ. Ο Οπενχάιμ το 1901 παρατήρησε την ομοιότητα της μιασθένειας με την τράση του Κουράριου, ενώ την ίδια χρονιά οι Λάγκερ και Βάγκερντ παρατήρησαν τη συχνή συνύπαρξη μιασθένειας και θυμώματος, οπότε για πρώτη φορά αναφέρθηκε η πιθανή σχέση του θύμου Αδένα με την παθογένεια της μιασθένειας. Το 1960 οι Σίμπσον και Νάστοκ διατύπωσαν την υπόθεση ότι πρόκειται για μία αυτοάνωση νόσο και το 1973 οι Φάμπρκ και συνεργάτες απομόνωσαν για πρώτη φορά τους υποδοχείς της Ακετυλοχολίνης στην ευρωμική σύναψη και απέδειξαν ότι τελικά η μιασθένεια είναι νόσος που έχει να κάνει με την νευρομυϊκή σύναψη. Λίγα χρόνια αργότερα το 1976 οι Λίστρομ και συνεργάτες διαπίστωσαν ότι στο 87% των ασθενών με μιασθένεια στον ορό τους βρίσκουμε αντισώματα έναντι των υποδοχείων της Ακετυλοχολίνης που βρίσκονται στην ευρωμυϊκή σύναψη και το 1977 οι Τοϊάκα και συνεργάτες δημιουργούνε το πρώτο πειραματικό μοντέλο με την χωρίγηση άνωσοσφαιρινών πάσχοντος ασθενείς σε ευαίσθητο δέκτη αποδεικνύοντας κατά κάποιον τρόπο την αυτοάνωση φύση της μιασθένειας. Μερικά επιδημιολογικά στοιχεία. Τα πρώτα επιδημιολογικά στοιχεία είναι το 1977 από τον Κόρσκε και τον Κούρλαντ που αναφέρουν τη συχνότητα της νόσου 4 με 6 άτομα ασθενείς ανά 100 χιλιάδες φυσιολογικών ανθρώπων. Τα πρόσφατα στοιχεία που έχουμε από τις ΗΠΑ ανεβάζουν τη συχνότητα της μιασθένειας σε 20 ασθενείς ανά 100 χιλιάδες κατοίκους. Επίσημα επιδημιολογικά στοιχεία για την Ελλάδα δεν έχουμε ακόμα. Η νόσος είναι συχνότερη στις γυναίκες με μία αναλογία 4 προ 6. Αρχίζει νωρίτερα στις γυναίκες ενώ πιο όψιμα στους άντρες. Στις γυναίκες συνήθως είναι πριν την ηλικία των 40 ετών ενώ στους άντρες συνήθως είναι μετά το 42ο έτος της ζωής τους. Υπάρχει ο παιδικός καθώς και ο νεανικός τύπος που παρουσιάζεται κυρίως σε θύλη άτομα ενώ στους άρρνες είναι συνήθως ο όψιμος τύπος μετά την ηλικία των 40 ετών. Υπάρχει επίσης και οικογενής τύπος, δηλαδή στην ίδια οικογένεια να υπάρχουν δύο άτομα συγγένειας πρώτου βαθμού ή δευτέρου βαθμού που να παρουσιάζουν μια ασθένεια και ο οικογενής τύπος παρουσιάζεται σε ένα αποσοστό 3,8-4 περίπου με 5% των ασθενών με μια ασθένεια. Υπάρχουν κάποιοι προδιαθεσικοί παράγοντες. Αυτή είναι πρώτα απ' όλα το γένος, το θύλη γένος είναι προδιαθεσικός παράγοντες, είναι η ηλικία, συνήθως η ηλικία που εμφανίζεται η νόσος είναι 20 με 40 έτη. Ο οικογενής τύπος, δηλαδή αν υπάρχει ένα άτομο στην οικογένεια που να πάσει ήδη από μια ασθένεια παρουσιάζοντας κάποια κλινικά σημεία και κάποιο άλλο άτομο της οικογένειας υποπτευόμαστε ότι μπορεί και δεύτερο άτομο να παρουσιάζει στην ίδια οικογένεια μια ασθένεια. Επίσης υπάρχει ένα φάρμακο το οποίο λέγεται Πενικυλαμίνι που δίνεται για ρευμαθολογικά νοσίματα, για το σκληρόδερμα, αλλά και για τη νόστο Γουίλισον, υπατοφακοειδή εκφύληση, το οποίο φάρμακο προκαλεί μιασθενικά συντώματα, αλλά όχι την μιασθένεια, την νόσο με τον αυτοάνωσο χαρακτήρα που θα περιγράψουμε αναλυτικότερα στα μετέπειτα λεπτά. Όταν υπάρχει κάποιο άλλο αυτοάνωσο νόσιμα και υπάρχει κλινική σημειολογία της μιασθένειας που θα αναλύσουμε μετέπειτα, επίσης υποπτευόμαστε ότι ναι και εδώ έχουμε ακόμη μία ασθενή ή έναν ασθενή με μία ασθένεια. Γενικότερα συνηθίζεται να λέχετε ότι όταν ένας ασθενής παρουσιάζει ένα αυτοάνωσο νόσιμα, είναι πολύ πιθανό να παρουσιάσει και δεύτερο αυτοάνωσο νόσιμα. Και η μιασθένεια αντιπροσωπεύει ένα κλασικό αυτοάνωσο νόσιμα του νευρικού συστήματος και ιδιαίτερα της νευρωμικής σύναψης. Η μιασθένεια μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο. Πότε? Στα πλαίσια μιας μιασθενικής κρίσης. Στην δεκαετία του 60 ο θάνατος στα πλαίσια μιας μιασθενικής κρίσης ήταν τις τάξεις του 16%. Τώρα έχει ελατωθεί πάρα πολύ. Η θνησιμότητα του 40 έπεσε στο 30%, το 60 ήταν στο 12%, το 70 στο 3,3%. Τώρα η θνησιμότητα έχει ελατωθεί πολύ, κάτω από το 3%. Και αυτό βεβαίως οφείλεται αφενός στην εμπειρία που έχουμε και τις γνώσεις περισσότερος σαν ευρωλόγοι, αλλά βεβαίως και στην μεγαλύτερη εμπειρία και γνώση που έχουν και οι ανησιολόγοι στις μονάδες εντατικής παρακολούθησης, όπου συνήθως καταλήγει ο ασθενής στα πλαίσια μιας μιασθενικής κρίσης. Είναι κληρονομικό νόσημα. Δεν είναι κληρονομικό νόσημα. Υπάρχει οικογενής τύπος, υπάρχει κληρονομική επιβάριση, η οποία μεταδίδεται κυρίως με τον HLA τύπο. Ο HLA τύπος ο Β8 είναι η κληρονομική επιβάριση που αφορά την ανική μορφή της νόσου, ενώ για την ώψιμη μορφή ξέρουμε ότι επιβάριση η γενετική έχει να κάνει με τον HLA τύπο τον DR2 και τον DR3. Η παθογένεια της νόσου. Το 1934 ο Γόλκερ διαπίστωσε την ευεργετική δράση των αντιχωλινεστερασικών φαρμάκων και επίσης διαπίστωσε ότι υπάρχει και διεταραχή της νευρωμικής σύναψης. Τα αντιχωλινεστερασικά φάρμακα είναι φάρμακα τα οποία ανταγωνίζονται τη χωλινεστεράση. Και η χωλινεστεράση είναι το ένζυμο το οποίο διασπά την ακετιλοχωλίνη σε χωλινή και οξυκόξυη. Έτσι ουσιαστικά τα αντιχωλινεστεραστικά φάρμακα αυτό που κάνουν είναι να ανεβάζουν τα επίπεδα της ακετιλοχωλίνης στην νευρωμική σύναψη. Το 1964 ο MQuist έδειξε με μικροελεκτρόδια το χαμηλό δυναμικό της τελικής κινητικής πλάκας σε ένα ποσοστό 20% των ασθενών. Το 1972 η Hazel και Farbrook επίσης έδειξαν την ελαττωμένη σύνδεση της αβούγαροτοξίνης, άρα και ελάτωση των υποδοχαίων της ακετιλοχωλίνης στην νευρωμική σύναψη. Το 1975 αναπτύχθηκε επίσης από τον Σανταγιαμούρτη και συνεργάτες το πειραματικό μοντέλο της νόσου με κατάληψη των υποδοχαίων της ακετιλοχωλίνης από την ατοξίνη. Και επίσης έγιναν μελέτες στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο στην τελική κινητική πλάκα ασθενών που έπεσαν από μια στένια και βρήκαν ότι υπάρχει επιμήκυνση της τελικής κινητικής πλάκας. Υπάρχει μεταβολή του έυρους της συναπτικής χυσμής, μια πτωχή ανάπτυξη των πτυχών στο μετασυναπτικό πέρας και μεταβολές στο πάχος της μετασυναπτικής μεμβράνης. Έτσι λοιπόν ολοκληρώνεται το φάσμα της μελέτης της μη ασθένειας όσο αφορά την παθογένεια που εντοπίζουμε ότι πρόκειται για την υποδοχή της ακετιλοχωλίνης στην μετασυναπτική μηική μεμβράνη. Γνωρίζουμε ότι είναι αυτοάνωσο καθότι βρήκαμε τα αντισώματα που κυκλοφορούν στον ορό των ασθενών, επίσης βρήκαμε και τα υπερμικροσκοπικά χαρακτηριστικά των υποδοχαίων και της μηικής μεμβράνης στις περιπτώσεις της μη ασθένειας. Γνωρίζουμε ότι πολλές τοξίνες, όπως ανέφερα και την τοξίνη της κόμπρα, αλλά δεν είναι μόνο αυτή, είναι τοξίνες από έντομα, τοξίνες από φίδια που έχουν τη δυνατότητα να προκαλούν ακαριέο θάνατο λόγω της σύνδεσης με τους υποδοχείς της ακετιλοχωλίνης. Είναι η μη ασθένεια, όπως αναφέραμε, μια χαρακτηριστική αυτοάνωση νόσο. Παλαιότερα είχαμε πει ότι είχα να κάνει κυρίως με τους υποδοχείς της ακετιλοχωλίνης. Τώρα πλέον γνωρίζουμε ότι κυρίως έχει να κάνει με τους διάβλους, γι' αυτό πλέον η μη ασθένεια ανήκει στις αυτοάνωσες διάβλοπάθειες. Στην αγγλική ορολογία μιλάμε για τσανελόπαθη. Τα αντισώματα τα οποία ανοιχνεύονται και τα οποία υπάρχουν στον ορό των ασθενών είναι αντισώματα έναντι των νοικοτυνικών υποδοχέων της ακετιλοχωλίνης. Γνωρίζουμε ότι η υποδοχή της ακετιλοχωλίνης είναι η νοικοτυνική και η μουσκαρινική. Στην ευρωμήκη σύναψη έχουμε νοικοτυνικούς υποδοχείς, οπότε τα αντισώματα είναι έναντι των συγκεκριμένων νοικοτυνικών υποδοχέων, οι οποίοι είναι υπεύθυνοι βεβαίως και για τη μηική σύσπαση. Κάποια αντισώματα επηρεάζουν την ικανότητα της ακετιλοχωλίνης να συνδεθεί με τους υποδοχείς της και άλλα αντισώματα οδηγούν στην καταστροφή των ίδιων των υποδοχέων της ακετιλοχωλίνης μέσω του συμπληρώματος ή μέσω ενδοκιτάρωσης. Τα αντισώματα αυτά παράγονται κυρίως από τα πλασμακύτταρα, τα οποία προέρχονται από τα β λευφοκύτταρα, τα οποία β λευφοκύτταρα βεβαίως προέρχονται και ενεργοποιούνται από τα ενεργοποιημένα φιλεγμονόδι ταφ λευφοκύτταρα, τα οποία με τη σειρά τους έχουν συνδεθεί με τον αντιγόνο επίτοπο μέσω των υποδοχέων της ιαρ και έχουν ενεργοποιηθεί και βεβαίως καταλήγουμε στο αντιγόνο επίτοπο, όπως γνωρίζουμε το αντιγόνο δεν είναι ένα ολοκληρωμόριο αλλά ένας επίτοπος και επίτοπος είναι ουσιαστικά μια μικρή σειρά αμυνοξέων. Ο συγκεκριμένος επίτοπος είτε ολόκληρος είτε ένα τμήμα αυτού συνδέεται με τα λεγόμενα αντιγόνοπαρουσιαστικά κύτταρα, τα οποία είναι κύτταρα του συμπλέγματος μίζονος ή στο συμβατότητας. Όταν λοιπόν το αντιγόνο συνδεθεί με τα αντιγόνοπαρουσιαστικά κύτταρα θα παρουσιαστούν τα αντιγόνα στα ταφ λευφοκύτταρα, θα συνδεθούν με τον τσιάρ υποδοχέα, θα ενεργοποιήσουν τα ταφ λευφοκύτταρα τα οποία με τη σειρά τους μέσω ουσιών που λέγονται κυταροκίνες ή χυμοκίνες, θα ενεργοποιήσουν τα β λευφοκύτταρα και από εκεί παράγονται τα πλασμοκύτταρα και τα αντισώματα τα οποία μετά θα καταλήξουν στην νευρομυρική σύναψη και εκεί όπως είπα. Είτε θα συνδεθούν με τον υποδοχέα είτε θα καταστρέψουν τον υποδοχέα της ακετιλοχολήνης και το κλινικό βέβαια αποτέλεσμα θα είναι η μια στένια. Και παλαιότερα είχε παρουσιαστεί η σχέση του θυμοαδένα με την παθογένεια της μια στένιας, με την εμφάνιση, με την πρόοδοση της μια στένιας. Ακόμη δεν γνωρίζουμε ακριβώς πώς επηρεάζει η παθολογία του θυμοαδένα που είναι ένας μικρός αδένας ο οποίος ανήκει στο νοσοπητικό σύστημα και ο οποίος βεβαίως υποστρέφονται. Κανένας ενήλικας δεν έχει, δεν πρέπει να έχει θυμοαδένα. Υπάρχει υπόλοιμμα θυμοαδένμα σε περιπτώσεις υπερπλασίας του θύμου ή σε περιπτώσεις όγκων του θυμοαδένα, είτε καλοήθων όγκων όπως είναι το θύμωμα, είτε κακοήθων όγκων όπως είναι το θυμοσάρκωμα. Έχουμε δει λοιπόν ότι πολλοί των μιασθενικών ασθενών, ίσως και οι περισσότεροι ασθενοί έχουν παθολογία του θύμου αδένα, η οποία αναφέρεται είτε σε θύμωμα, είτε σε υπερπλασία του θύμου, είτε σε κακοήθι όγκων του θύμου. Έτσι λοιπόν με κάποιον τρόπο η παθολογία του θύμου επηρεάζει την εμφάνιση αλλά και την πρόγνωση της μιασθένειας. Στις περιπτώσεις λοιπόν αυτές που βλέπουμε μία ασθένεια, που κάνουν τη διάγνωση μιας μιασθένειας και βλέπουμε ότι υπάρχει και ένα θύμωμα ή ακόμα και υπερπλασία του θύμου ή θυμωσάρκωμα, σκεφτόμαστε την εξαίρεση του θυμού αδένα, ώστε να αφαιρώντας την παθολογία αυτή ευαλπιστούμε ότι θα οδηγηθεί μία ασθένεια σε μία παρατεταμένη ύφεση των συμπτωμάτων. Πολλές φορές η ύφεση αυτή είναι μακροχρόνια, ίσως και για όλη την υπόλοιπη ζωή του ασθενή. Έτσι λοιπόν γνωρίζουμε όλοι οι κλινικοί νευρολόγοι ότι μόλις μπει η διάγνωση μιας ασθένειας, το επόμενο βήμα είναι ο έλεγχος του Μεσαβλίου και να δούμε κατά πόσον υπάρχει θύμωμα, υπερπλασία του θύμου ή κακοίθηση εξαλογή του θυμώματος, κάποιο θυμωσάρκωμα ίσως, για να οδηγηθεί ο ασθενής με προσοχή βεβα Δεν είναι κάτι ακίνδυνο και κάτι το οποίο δεν πρέπει να λαμβάνουμε πάρα πολύ σοβαρά υπόψη μας, αλλά ξέρουμε ταυτόχρονα ότι θύλει άτομα, νέα άτομα, τα οποία έχουν θύμωμα, είναι άτομα τα οποία ταυτόχρονα βεβαίως έχουν και μια στένια, τα οποία θα πρέπει να εξαιρεθεί το θύμωμα, γιατί περιμένουμε μια πολύ πολύ καλοηθέστερη εξέλιξη της μια στένειας που μπορεί να αφτάνει μέχρι την πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων, όχι απαραίτητα με φαρμακευτική αγωγή και χωρίς καμία φαρμακευτική αγωγή. Θα αναφερθούν μερικά πράγματα, θα αναφέρω και όσο αφορά τη νευρική σύσπαση, μια που είμαστε στην νευρομυηκή σύναψη, θα πρέπει να πούμε κάποια πράγματα για τον χώρο αυτόν που δεν ανήκει στο κεντρικό νευρικό σύστημα βεβαίως, μπορούμε να πούμε ότι ανήκει κυρίως στο περιφρικό νευρικό σύστημα. Είναι ένας ξεχωριστός χώρος η νευρομυηκή σύναψη, πάρα πολύ σημαντικός και πάρα πολύ βεβαίως λειτουργικός. Η ενεργοποίηση, όπως είπαμε στην νευρομυκή σύναψη, υπάρχουν οι νοικοτυνικοί υποδοχοί της Σακετειλοχολίνης. Η ενεργοποίησή τους οδηγεί σε είσοδο ιόντων νατρίων, οι οποίοι, είσοδος αυτή τα ιόντα συγκεκριμένα, οδηγούν στην εκπόλωση του μυικίου κυτάρου και ταυτόχρονα στην διάνεξη των δυναμοτρόπων διάβλων. Η ροή αυτή των ιόντων, των νατρίων, μέσω του ταυσολυναριακού συστήματος, τελικώς θα επηρεάσει τις κυταρικές μεμβράνες και μέσω των συμπλεγμάτων των διάβλων του ασβεστίου θα καταλήξουμε στην απελευθέρωση ιόντων ασβεστίου από το σαρκοπλασματικό δίκτυο. Όταν το ασβέστειο ανέβει αρκετά, μετά το αποτέλεσμα θα είναι η μυική σύσπαση. Ένας ελαττωμένος αριθμός λειτουργικών νικοτυνικών υποδοχέων θα επηρεάσει οπωσδήποτε, πως είναι αναμενόμενο, την μυική σύσπαση, θα περιορίσει την εκπόλωση αυτή και θα αλλάξει μια πολύ σημαντική αναλογία που υπάρχει στην ευρωμυική λειτουργία. Το ένα προς ένα που αφορά την αναλογία νευρονικού δυναμικού προς μυική σύσπαση. Ένα νευρονικό δυναμικό θα οδηγήσει και πρέπει να οδηγήσει σε μία μυική σύσπαση. Αν δεν γίνει κάτι τέτοιο, τότε διαταράσεται γενικότερα η νευρομυική λειτουργία. Υπάρχει όμως και μια άλλη κατηγορία αυτών των ισομάτων. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν τα αντισώματα εναντί του υποδοχέα της ακτιλοχολήνης, 1,75% των ασθενών, ίσως και περισσότερο. Υπάρχουν όμως και κάποια ασθενείς, οι οποίοι δεν έχουν αυτά τα αντισώματα, αλλά έχουν αντισώματα εναντί μίας κοινάσης, πολύ σημαντικής για την νευρομυική λειτουργία. Είναι η τυρωσυνική κοινάση και μερικοί ασθενείς έχουν αντισώματα εναντί του υποδοχέα της τυρωσυνικής κοινάσης, τα οποία χαρακτηρίζονται σαν αντιμάσκ. Και τα οποία αναστέλουν το σήμα που φυσιολογικά προκαλείται από το λίγκαντ, ένα συνδετικό μόριο στην τελική νευρική απόληξη, που μοιάζει πολύ με την ακτιλοχολήνη, την αγκρίνη. Τελικώς και τα αντισώματα αυτά οδηγούν στο ίδιο αποτέλεσμα, όπως και τα αντισώματα εναντί του ίδιου του υποδοχέα, στο να εκπέσει, στο να υπολειτουργεί η νευρομυική σύναψη. Επιπλέον υπάρχουν κάποιοι ασθενείς, όπως ανέφερα μπορεί να παίρνουνε για κάποιο ρευματολογικό νόσημα ή νόσημα του συνδετικού ιστού ή υπατοφακοειδή εκφύληση να παίρνουνε το φάρμακο την πενικυλαμίνη. Το συγκεκριμένο φάρμακο κλινικά μας δίνει την εικόνα της μία ασθένειας, μας δίνει και θετικά αντισώματα στον υποδοχέα, αλλά τα αντισώματα αυτά υποχωρούν μόλις γίνει και η διακοπή του φαρμάκου. Ενώ στους ασθενείς με μία ασθένεια, με την κλασική αυτοάνωση αυτή νόσο, τα αντισώματα ανεβρίσκονται σε όλη τη διάρκεια της ζωής τους. Μπορεί οι τίτλοι να είναι άλλωτε ψηλότεροι και άλλωτε χαμηλότεροι, αλλά πάντα βρίσκουμε αντισώματα εναντί του τυποδοχέα της ακατελοχολήνησης. Αν αυτά μειωθούν, εξαφανιστούν μετά τη διακοπή της πενικυλαμίνης, τότε πιστεύουμε ότι δεν είναι πρόκειτο για μία ασθένεια, αλλά και το μιασθενικό συνδρομό το οποίο σχετίζεται με τη λήψη του συγκεκριμένου φαρμάκου, κάτι το οποίο θα πρέπει βεβαίως όλοι οι γιατροί που συνταγωγραφούν το συγκεκριμένο φάρμακο να το έχουν κατά νου. Η τελική κινητική πλάκα, τι είναι αυτά που λέμε τελική κινητική πλάκα, γιατί η νευρωμική σύναψη, η νευρωμική λειτουργία έχει να κάνει με συγκεκριμένους χώρους, ο οποίος πρέπει να ξέρουμε τη φυσιολογία για να μπορούμε να αξιολογήσουμε και την παθολογία τους. Η τελική κινητική πλάκα είναι το σημείο στο οποίο το νευρικό κύταρο μεταδίδει το ερέθισμα στο αντίστοιχο μυϊκό κύταρο για να αρχίσει η έναξη της συστολής του μυϊκού κυτάρου, της μυϊκής ύνας. Η νευρική ώση φτάνει μέσω των νευρικών απολύξων μέχρι την τελική κινητική πλάκα. Στην τελική κινητική πλάκα το νευρικό και το μυϊκό κύταρο δεν έρχονται σε επαγφή, υπάρχει ένας χώρος που λέγεται συναπτική σχισμή και στο μέτρο συναπτικοπέρας που βρίσκεται η μυκή ύνα, σε εκείνο το σημείο βρίσκονται οι υποδοχοίς της ακετιλοχωλίνης και η νευρομυϊκή μονάδα λειτουργεί με έναν βασικό νευροδιβαστή που είναι η ακετιλοχωλίνη. Η ακετιλοχωλίνη σχηματίζεται από το οξικό όξι και την χωλίνη. Η χωλίνη βρίσκεται στο προσυναπτικό πέρας που είναι το νευρικό πέρας και το οξικό όξι βρίσκεται από τον κυκλού του κρέμψ. Υπάρχει η τρανσφεράση, το ένδυμο το οποίο φέρνει το οξικό όξι στο προσυναπτικό πέρας όπου θα συναντήσει την χωλίνη, θα σχηματιστεί το μόρι της ακετιλοχωλίνης, το οποίο βεβαίως δεν είναι ελεύθερο μέσα στο προσυναπτικό πέρας, βρίσκεται μέσα σε κυστίδια. Αυτά είναι τα προσυναπτικά κυστίδια. Τα προσυναπτικά αυτά κυστίδια όμως, για να οδηγηθούν στο να αδειάσουν την ακετιλοχωλίνη στη συναπτική σχισμή, πρέπει να οριμάσουν. Και τι εννοούμε με αυτό? Να αποκτήσουν μια ορισμένη ποσότητα ακετιλοχωλίνης και αυτή είναι 1 βαλτούμ ακετιλοχωλίνης, 10 στη μητωνίον 4 μμ. Όταν λοιπόν το συναπτικό κυστίδιο οριμάσει, έχει αυτήν την ικανή ποσότητα ακετιλοχωλίνης, τότε συνδέεται με την προσυναπτική μεμβράνη, όπου εκεί ενεργούν άλλες πρωτέινες ή κλουθρίνες που οδηγούν στην εξοκυτάρωση της ακετιλοχωλίνης προς τη συναπτική σχισμή. Η ακετιλοχωλίνη στη συναπτική σχισμή δεν θα παραμείνει εκεί, αμέσως θα συνδεθεί από τον υποδοχέα της ακετιλοχωλίνης, που βρίσκεται, όπως είπαμε, στο μετασυναπτικό πέρας που ουσιαστικά πρόκειται για το μυϊκό κύταρο. Όση ακετιλοχωλίνη δεν συνδεθεί με τους υποδοχείς, αμέσως θα μεταβολιστεί από την ακετιλοχωλίνη στεράση, που όπως είπαμε είναι το ένιζιμο το οποίο διασπάει την ακετιλοχωλίνη, πάλι σε χωλίνη και οξικό οξύ, για να μπει το οξικό οξύ πάλι στον γύρο του κρέμψ και η χωλίνη να πάει στο προσυναπτικό πέρας. Αυτός ο σχετικά απλός κύκλος σύνθεσης, διάσπασης ακετιλοχωλίνης και σύνδεσης από τον μετασυναπτικό αποδοχείας στη μυϊκή ύνα, ουσιαστικά είναι ο πυρήνας και διέπει την λειτουργία της νευρωμύκης σύναψης. Στη μεβράνη του μυϊκού κυτάρου υπάρχουν, όπως είπαμε, οι υποδοχείς της ακετιλοχωλίνης. Με τη δέσμη της ακετιλοχωλίνης από τους υποδοχείς της έχουμε το ηλεκτρικό ερέθεισμα στο μυϊκό κύτωρο, που θα οδηγήσει βεβαίως στη μυϊκή συστολή. Η χρονική διάρκεια της ακετιλοχωλίνης είναι λάχιστη, γιατί ακριβώς δεσμεύεται από την ακετιλοχωλίνη στεράση, η οποία διασπά το μόριο και με την άφιξη νεου νευρικού ερεθίσιματος επαναλαμβάνεται η ίδια διαδικασία. Κάθε φορά λοιπόν που έρχεται μία νευρική όση θα έχουμε όλον αυτόν τον κυκλοπούθο οδηγήσει στη μυϊκή συστολή. Ο υποδοχείς της ακετιλοχωλίνης αποτελείται από πέντε μονομεροί, τα δύο από αυτά που είναι οι δύο α υπό ομάδες είναι οι ενεργείς ομάδες οι οποίες συνδέονται με τα μόρε και της ακετιλοχωλίνης. Τα αντισώματα προς τους υποδοχείς της ακετιλοχωλίνης ανήκουν κυρίως στις IGG σφαιρήνες, μόνο το 1% ανήκουν στις IGM σφαιρήνες και πώς επηρεάζουν αυτά τα αντισώματα, μια που γνωρίζουμε ότι αυτά παίζουν ένα ρόλο κλειδί στην παθογένεια της σε μια στένιας, πώς λειτουργούν αυτά τα αντισώματα καταστροφικά προς την υποδοχία. Τα αντισώματα αυτά μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά τη βιοσύνθεση του υποδοχέα, αυτός είναι ο ένας τρόπος. Ο δεύτερος τρόπος είναι τα αντισώματα αυτά να καταλάβουν αυτές τις δύο ενεργείς θέσεις της ακετιλοχωλίνης, με αποτέλεσμα η ακετιλοχωλίνη να μην μπορεί να βρει θέσεις ελεύθερες στον υποδοχέα για να συνδεθεί. Επίσης τα αντισώματα μπορεί να οδηγήσουν και σε αυτήν την ίδια την καταστροφή των υποδοχέων, υποβοηθούμενη βεβαίως με κηταρικά στοιχεία που ανήκουν συνήθως στο συμπλήρωμα. Με αυτόν τον τρόπο τα αντισώματα λειτουργούν καταστροφικά στον ίδιο τον υποδοχέα της ακετιλοχωλίνης. Το 1960 οι ΒΕΠΣ και ΣΒΑΠΑΠ παρατήρησαν ότι το 65% των ασθενών με μία στέντια παρουσίαζαν υπερπλασία του θυμουαδένα, ενώ σ' ένα 15% των ασθενών βρέθηκε θύμωμα, καλό ηθείς όγκος του θύμουαδένα. Το 1970 περιγράφηκαν τα μειοειδή κύταρα, το 1977 οι γραμμοτές μυικές σύννες από τον θύμου ασθενών παρουσιάστηκαν, παρατηρήθηκαν, απομονώθηκαν γραμμοτές μυικές σύνες από θύμου ασθενών που έπασχαν από μία στέντια, παρατηρώντας ότι υπήρχε μια διασταυρούμενη αντίδραση, ενώ ο ΟΚΛΣΤΑΕΝ απομόνωσε από τον θύμωμα ένα πολυπεπτίδιο, το οποίο λειτουργούσε σαν λενφοκυτοποιητικός παράγοντας και ο οποίος ονομάστηκε θυμωσύνη. Το 1980 ο Έλληνας Δαλάκας και οι συνεργάτες του παρατήρησαν και απέδειξαν ότι η θυμωσύνη υπέρπαράγεται στον θύμου αδένα ασθενών με μία στένεια. Μέχρι και 75% των ασθενών με μία στένεια παρουσιάζουν παθολογία του θύμου αδένα, ενώ το θύμωμα, αυτός ο καλός ηθισόγκος του θύμου αδένα, αναφέρεται κυρίως στο 10% των ασθενών. Το τονίζω το 10% αυτό και το θύμωμα, γιατί φαίνεται ότι η θυμεκτομή ευεργετεί ιδιαίτερα αυτούς που έχουν θύμωμα και όχι και λιγότερο αυτούς που έχουν υπερπλασία του θύμου ή θύμος σάρκωμα ή κάποια άλλη παθολογία του θύμου αδένα. Αυτό έχει πολύ μεγάλη σημασία, αλλά έχουμε παρατηρήσει ότι γενικότερα όταν υπάρχει η παθολογία του θύμου και αφαιρείται ο θύμος αδένας, οι ασθενείς έχουν καλοϊθέστερη πρόγνωση. Ποια είναι τα κλινικά φαινόμενα, γιατί η διάγνωση πρωτίστως είναι κλινική. Ο κλινικός γιατρός είναι αυτός που θα υποπτευθεί τη μιασθένεια με βάση τα κλινικά συμπτώματα των ασθενών και θα προχωρήσει βεβαίως στην εργαστριακή τεκμήριωση και ακολούθως στην θεραπευτική αντιμετώπιση. Τα κλινικά φαινόμενα της μιασθένειας είναι πρώτα απ' όλα η μυηκή κόπωση. Η μυηκή κόπωση βεβαίως είναι κάτι εντελώς άτυπο και ποιος δεν έχει νιώσει μυηκή κόπωση. Η μυηκή κόπωση έχει σχέση με την κούραση. Αυτό το κλασικό που έχει περιγραφεί ήδη από τον Τόμα Γουίλις τον 17ο αιώνα, το πρωί οι ασθενείς είναι πολύ καλύτερα, ενώ όσο περνάνε οι ώρες της ημέρας, μετά το μεσημέρι, το απόγευμα, το βράδυ, οι ασθενείς εξαντλούνται, γιατί εξαντλούνται ουσιαστικά τα αποθέματα της ακετυλοχολίνης στη νευρωμική σύναψη και δεν λειτουργούν όπως πρέπει, είτε υποδοχής, είτε ολόκληρη η νευρωμική μονάδα. Έτσι λοιπόν αυτή η κόπωση παρατηρείται ιδιαίτερα από το μεσημέρι και μετά. Αν λοιπόν ακούσουμε ότι κάποιος για κάποιο διάστημα συγκεκριμένα, γιατί οι ασθενείς το βλέπουν και το παρατηρούν ότι ξυπνούν σχεδόν υγιείς, και μετά το μεσημέρι δεν μπορούν ούτε να σταθούν όρθιο. Αυτό είναι ένα κλινικό σημείο το οποίο πρέπει να μας βάλει στην υποψία της μιασθένειας ή του μιασθενικού στη δρόμο. Ένα επίσης συχνό κλινικό σύμπτωμα είναι η πτώση των βλεφάρων. Η διπλοπία, μερικές φορές πτώση της κεφαλής, έρινος ομιλία, αδυναμία κατάπωσης, ανάρια, βίχα, δυσαρθρία, υπακουσία, υπερακουσία και βεβαίως το χειρότερο διαιταραχές αναπνοής, ανησυχία ή πνηλία. Όσο προχωράει νόσος μπορεί να δούμε και ατροφίες. Έχουμε τη λεγόμενη μιασθενική μοιοπάθεια. Οι μοιικές ατροφίες αφορούν περίπου το 16% των ασθενών με μιασθένεια και συνήθως αφαιρούν τους μασιτήρες, τους κροταφίτες, τη γλώσσα ή τη νομική ζώνη. Εκεί χρειάζεται πάρα πολύ προσοχή όσο αφορά τη διαφορική διάγνωση από τη νόσο του κινητικού νευρώνα που παρουσιάζει ίσως ατροφίες στις ίδιες αυτές περιοχές. Όπου υπάρχουν εμείς, εκεί μπορεί να έχουμε και συμπτώματα της μιασθένειας. Ας σκεφτούμε ότι η μιασθένεια είναι η νόσος της νευρωμικής σύναψης, όταν δεν λειτουργεί σωστά η νευρωμική σύναψη, μπορεί να έχουμε προσβολή και συντώματα από τη συγκεκριμένη μοιική ομάδα. Έτσι, λοιπόν, μπορεί να έχουμε στη μιασθένεια οποιοδήποτε σύμπτωμα που έχει σχέση με τη μοιική λειτουργία και τη νευρωμική λειτουργία. Η συχνότερη μορφή, βεβαίως, είναι η οφθαλμική μορφή που εκδηλώνεται με πτώση των γλεφάρων ή και με διπλοπία. Η μιασθένεια παρουσιάζει συνοσυρότητα με αρκετά αυτοάνωσα νοσήματα. Όπως ανέφερα και στην αρχή, υπάρχουν πρωτοθετικοί παράγοντες. Όταν υπάρχει ένα αυτοάνωσο, υποπτευόμαστε ότι μπορεί να παρουσιαστεί και δεύτερο αυτοάνωσο νόσημα στο ίδιο άτομο. Και με ποια αυτοάνωσα νοσήματα παρουσιάζει συνοσυρότητα η μιασθένεια. Αυτά είναι η αυτοάνωση θυροειδίτητα, η χασιμότο, η νόσος του Γκρέιβς, ο νεανικός τύπος του ζαχαρόδη διαβίτη, η ρευματοειδής αρθρίτητα, ο εριθυματόδης λύκος και τα απομειλωτικά νοσήματα του κεντρικού νευρικού συστήματος με χαρακτηριστικό αντιπρόσωπο την πολλαπλή σκλήδιση. Ασθενείς, όρο θετική, όπου δηλαδή ανοιχνεύουμε αντισώματα έναντι του υποδοχέτσετ και λοχολίνης, ή διπλά όρο αρνητική, συχνά παρουσιάζουν θύμωμα ή υπερπλασία του θύμου. Ενώ, αντίθετα, οι ασθενείς με μία ασθένεια που δεν παρουσιάζουν αντισώματα έναντι του υποδοχέτσετ και λοχολίνης, αλλά παρουσιάζουν τα αντιμάσκα αντισώματα έναντι της τυρωσυνικής κοινάσης, δεν παρουσιάζουν συνήθως παθολογία του θύμου. Έτσι λοιπόν, θεωρούμε πλέον ότι μία ασθένεια με αντιμάσκα αντισώματα και όχι με αντισώματα έναντι του υποδοχέτσετ και λοχολίνης έχει διαφορετικά χαρακτηριστικά και διαφορετική πρόγνωση. Είναι κάτι το οποίο έχει ιδιαίτερη σημασία για τους κλινικούς και εργαστηριακούς που ασχολούνται με τη συγκεκριμένη νόσο. Η ταξινόμηση που γίνεται, συνήθως για να μπορούμε να έχουμε και κατά κάποιον τρόπο μία διεθνή γλώσσα, και να μπορούμε λέγοντας μία ασθένεια είναι 2α ή 3α, μπορούμε λίγο πολύ να ξέρουμε αδρά με έναν νούμερο τι ακριβώς εννοούμε. Ο τύπος 1 είναι η μία ασθένεια η οποία έχει να κάνει μόνο με τους οφθαρμοκινητικούς μίες. Δηλαδή ο ασθενής θα έχει διπλοπία, ίσως και βλεφαρόπτωση. Όταν είναι τύπος 2, υπάρχει η διαταραχή στους οφθαρμοκινητικούς μίες και ηπία αδυναμία σε άλλους μίες. 2α είναι όταν οι μίες αυτοί είναι στα άκρα ή στον κορμό, 2β όταν είναι στους οφθαλμούς ή αφορά αυτή η αδυναμία και τους αναπνευτικούς μίες. Ο τύπος 3, η διαταραχή στους οφθαρμοκινητικούς μίες και μέτριας βαρύτητας αδυναμία σε άλλους μίες στα άκρα και στον κορμό όταν είναι τύπο 3α, στους οφθαλμούς και στους αναπνευστικούς μίες όταν είναι τύπο 3β. Τύπος 4, η διαταραχή στους οφθαλμοκινητικούς μίες και μεγάλης βαρύτητας αδυναμία σε άλλους μίες. Πάλι ταξινομούμε 4α όταν οι μίες αυτή είναι στα άκρα ή στον κορμό και 4β όταν είναι κυρίως στον κορμό και σ' αυτούς τους ασθενείς που είναι κατηγορίας 4β μπορεί να έχουμε επίσης γαστροστομία ή και διασολύνωση, γιατί πλέον δεν λειτουργούν ικανοποιητικά οι μίες της κατάπωσης και αναπνευστικοί μίες. Όταν υπάρχει τύπος 5 είναι η χειρότερη πρόγνωση, στην κατηγορία αυτή ασθενείς χρειάζεται διασολύνωση. Το καλό με τη μιασθένεια είναι ότι συνήθως είναι στα πλαίσια μιας μιασθενικής κρίσης. Μια μιασθενική κρίση είναι μια περίοδος όπου ασθενείς πραγματικά κινδυνεύει να πεθάνει. Αν όμως, γιατί υπάρχει μια μεγάλη ποσότητα αντισομάτων εναντί του υποδοχεία της κυλοχολινής γενικότερα αντισομάτων, οπότε ασθενείς βρίσκεται σε μια αυτοάνωση κρίση. Αν υποστηριχθεί, όπως πρέπει και κυρίως καρδιοναπνευστικά, θα έχουμε τη χαρά μετά από κάποιο διάστημα να βγαίνει από τη μοναδοτική παρακολούθησης και να γυρνάει σπίτ του σχεδόν φυσιολογικώς. Άρα ο μεγάλος μας ο κίνδυνος είναι η μιασθενική κρίση. Και μετά από αυτό το διάστημα, όμως, ο ασθενής έχει μεγάλο προσδόκημο επιβίωσης. Αυτό το γνωρίζουμε οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί και αυτό ξέρουμε ότι όταν υπάρχει ένας ασθενής με μία ασθένεια, για τον οποιοδήποτε λόγο μέσα σε ένα νοσοκομείο, πρέπει να ενημερώσουμε τους ανησιολόγους, γιατί είναι πολύ πιθανόν ακόμη και από μία απλή ήωση ο ασθενής με μία ασθένεια να χρειαστεί καρτεναπνευστική, αναπνευστική κυρίως υποστήριξη. Αλλά θα έχουμε τη χαρά, όταν παρέλειθει η κρίση, να δούμε τον ασθενή να σηκώνεται, να βγαίνει από τη μοναδο, να βγαίνει από το νοσοκομείο και να γυρνάει στην οικογένειά του. Διαφορική διάγνωση. Μια ασθένεια μοιάζει με πολλά νοσήματα. Πρέπει να γίνει λοιπόν η διαφορική διάγνωση. Η αλαντίαση, από το κλωστηρίδιο της αλαντίας, επίσης δίνει μία εικόνα σαν το τσάντι μία ασθένεια, όπου εκεί πέρα βρίσκοντας, ενεχνεύοντας το κλωστηρίδιο, μπορούμε να κάνουμε αμέσως τη διάγνωση. Επίσης υπάρχει η δηλητηρίαση από την αβουγαροτοξίνη, η δηλητηρίαση από το κουράριο. Είναι ουσίες που, όπως είπαμε και προηγουμένως, καταλαμβάνουν τους υποδοχείς της ακατελοχολής, το αποτέλεσμα δίνουνε μία κλινική εικόνα, όπως η μιασθένεια. Επίσης πρέπει να γίνει η διαφορική διάγνωση από τις υποκαλλιεμικές ή υπερκαλλιεμικές παραλίσεις, που είναι περιοδικές παραλίσεις, που έχουν όμως να κάνουνε βασικά με τα ιόντα καλλιού. Έτσι λοιπόν, μια απλή εξέταση αίματος, όταν βλέπουμε ένα ασθενή με μία κλινική εικόνα σαν τη μιασθένεια, δηλαδή μυϊκή κόπωση, προϊούσα στις μέρες και μετά από έντονη καταπώνηση μυϊκή, το πρώτο που έχουμε να κάνουμε είναι να δούμε τους ηλεκτρολίτες. Πάντα πρέπει να έχουμε κατά νου ότι μπορεί να είναι κάτι πολύ απλό, κάτι πλήρως αναστρέψιμο και να μπορέσουμε έναν ασθενή να τον βοηθήσουμε, απλώς ρυθμίζοντας τους ηλεκτρολίτες τους. Δεν είναι όλες οι περιοδικές παραλίσεις μία στένεια. Ούτως ή άλλως η μια στένεια δεν είναι μία σύγχνη νόσος, είναι μία σχετικά σπάνια νόσος. Η διαφορική διάγνωση επίσης πρέπει να γίνει με το σύνδρομο Γκυλέμ Μπαρέ, την ανιούσα πολύ ριζιονευρή τίδα. Με την πολύ μίωση τίδα επίσης, εκεί θα έχουμε βεβαίως και σε έρπε ανεβασμένη φλακμονόδη στοιχεία και πόνους. Η διεταρχία του θυροειδή αδένα, πάντοτε σε κλινική εικόνα μία στένειας πρέπει να δούμε τις ορμόνες του θυροειδή, μοιωτονική δυστροφία ή νόσος του Στάινερτ, επίσης εκεί πέρα έχουμε το μοιωτονικό φαινόμενο, το οποίο με μία απλή πλήξη μπορούμε να το δούμε και να κάνουμε τη διάγνωση αμέσως. Πρόσωπο ομοβραχιώνιος δυστροφία, μοιωτική δυστροφία και όταν πλέον υπάρχουν ατροφίες πρέπει και αυτό να τη σκεφτούμε οπωσδήποτε. Μυτοχοδριακές ανομαλίες, πολυομιελίτηδα, η κατανομή κλινική εικόνα είναι διαφορετική οπότε δεν δυσκολευόμαστε ιδιαίτερα να κάνουμε τη διαφορική διάγνωση. Αυτό το οποίο όμως πρέπει σαφέστατα να κάνουμε τη διαφορική διάγνωση, αν είναι μία στένεια ή αν είναι σύνδρομο, είναι στην περίπτωση του μιασθενικού συνδρόμου Λαμπερτ Ήτον. Γιατί έχει τόση μεγάλη σημασία η διάγνωση, η ανύχνευση αυτού του συγκεκριμένου συνδρόμου που δεν είναι η αυτοάνωση μιασθένεια αλλά είναι ένα σύνδρομο, το οποίο μοιάζει κλινικά με τη μιασθένεια. Η μεγάλη σημασία έχει να κάνει με το ότι το μιασθενικό σύνδρομο των Λαμπερτ Ήτον ανήκει στα κλασικά παρανοπλασματικά σύνδρομα. Και αυτό τι σημαίνει, σύνδρομα τα οποία προηγούνται της διάγνωσης της πρωτοπαθούς αισθίας πόσα χρόνια, πολλά χρόνια πριν. Αναφέρεται ότι μέχρι και 10 χρόνια πριν την επίσημη διάγνωση της πρωτοπαθούς αισθίας της κακοήθειας μπορεί να βλέπουμε το παρανοπλασματικό σύνδρομο και αυτό μπορεί σαφέστατα να μας οδηγήσει στο να ελέγξουμε έναν οργανισμό και να κάνουμε μια πιο γρήγορη διάγνωση μιας κακοήθειας, βεβαίως με πολύ καλύτερα αποτελέσματα όσο αφορά την πρόγνωση και την εξέλιξη της κακοήθειας. Είναι λοιπόν πάρα πολύ σημαντικό να μπορέσουμε να διαγνώσουμε περίπτωση παρανοπλασματικού σύνδρομου, γιατί έτσι μπορεί να αντιμετωπιστεί και η κακοήθεια την οποίαν συνοδεύει το σύνδρομο πολύ πολύ καλύτερα. Ούτως ή άλλως η βασική αντιμετώπιση του παρανοπλασματικού σύνδρομου είναι η ανακάλυψη, η διάγνωση της κακοήθειας που συνοδεύει και η αντιμετώπιση κάθε αυτής της κακοήθειας. Αυτό θεωρητικά μπορεί να λέγεται εύκολα, στην πράξη όμως δεν είναι καθόλου εύκολο. Το Λαμπερτίτον είναι το πιο συχνό παρανοπλασματικό σύνδρομο, υπάρχουν και άλλα, υπάρχουν παρανοπλασματικά απομελλειωτικά σύνδρομα, ατροφίες εγκεφάλου, πολλοί νευροπάθειες, νόσος των προστιών και ράτων, σάπαρανοπλασματικό σύνδρομο, πρέπει όλα αυτά να τα έχουμε κατά νου. Το Λαμπερτίτον συνήθως συνοδεύει το μικροκυταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Έτσι λοιπόν όταν έχουμε στο μυαλό μας την υποψία του συγκεκριμένου μη ασθενικού σύνδρομου, θα πρέπει οπωσδήποτε να κάνουμε αξονική, όχι απλή εκτινογραφία θώρακα, αλλά αξονική τομογραφία θώρακα για να δούμε μήπως τυχόν υπάρχει κάποιο μικροκυταρικό καρκίνομα του πνεύμονα. Το παραναπλασματικό συγκεκριμένο σύνδρομο το υποπτευόμαστε όταν είναι μια πιο μεγάλη ηλικία του ασθενή. Αν έρθει λοιπόν κάποιος ασθενής 60, 65, 70, 75 χρονών με βλεφαρόπτωση, με μυγηκόπηση εύκολα, σκεφτόμαστε τη μιασθένεια. Όχι αυτήν η καθεαυτήν, όμως, τη μιασθένεια, αλλά περισσότερο το μιασθενικό σύνδρομο. Το συγκεκριμένο μιασθενικό σύνδρομο σπάνια προσβάλλει τους προμυκικούς μίες. Ενώ αντίθετα, η ίδια η μιασθένεια μπορεί να προσβάλλει τους προμυκικούς μίες και να έχουμε δυσκαταπωσία ή διαταραχή στην ομιλία. Επίσης, παρατηρούνται συνηπάρχουσες διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος όταν υπάρχει Λαμπέρτ Ήτον στο μιασθενικό σύνδρομο. Κάτι το οποίο δεν βλέπουμε στη μιασθένεια. Παρατηρούνται ελαττωμένα τενόντια αντανακλαστικά, ενώ στην κλασική μιασθένεια δεν αλλάζουν τα τενόντια αντανακλαστικά. Δεν ανοιχνεύονται αντισώματα εναντί τυποδοχείας της εκτιλοχορίνης, αλλά εναντί δυναμοτρόπων διάβλων ασβεστίου. Όταν λοιπόν υπάρχει ένα άτομο, το οποίο είναι κάπως προχωρημένης ηλικίας, έχουμε την κλινική εικόνα μιασθένειας, στέλνουμε ορό για να δούμε αν τυχόν έχει αντισώματα ενώ τυποδοχεία και βλέπουμε ότι είναι αρνητικά, δεν έχει αντισώματα, θα δώσουμε και αντιμάσκ βέβαια αντισώματα, αν δεν έχει ούτε δυνατόν υποδοχεία, ούτε αντιμάσκ, θα δώσουμε και αντισώματα ενάντι των δυναμοτρόπων διάβλων ασβεστίου, τα οποία αντισώματα βέβαια γίνονται σε συγκεκριμένα διαγνωστικά κέντρα. Πρέπει να είμαστε πολύ προσεχτικοί στο που στέλνουμε για τη συγκεκριμένη διάγνωση. Είναι συγκεκριμένα εργαστήρια τα οποία μπορούν να βλέπουν τα αντισώματα εναντί αυτών των διάβλων. Επίσης, στο ηλεκτρομοιογράφημα έχουμε μια μεγάλη διαφορά. Ενώ το ηλεκτρομοιογράφημα στις περιπτώσεις ασθενών με μια ασθένεια βλέπουμε τα δυναμικά να πέφτουν στο τεστ των επανελαμβανόμενων ερεθισμάτων. Στο ηλεκτρομοιογράφημα του ασθενή που έχει λαμπερτίτον, δηλαδή μη ασθενικό σύνδρομο, τότε βλέπουμε μετά από το τεστ των πολλαπλών ερεθισμάτων, ενώ θα περιμέναμε φυσιολογικά να πέφτουν τα δυναμικά, ψηλά δυναμικά μετά τη συγκεκριμένη δοκιμασία. Έτσι, λοιπόν, ένα ηλεκτρομοιογράφημα επίσης μπορεί να μας διαφοροδιαγνώσει τη μη ασθένεια από το μη ασθενικό σύνδρομο. Και βεβαίως, όταν γίνει βιοψία και μπορούμε να δούμε στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο την νευρωμιακή σύναψη, τότε βλέπουμε υπερτροφία της μετασυναπτικής μεμβράνης. Και πάλι θα τονίσω τη μεγάλη αξία της διάγνωσης του μη ασθενικού σύνδρομου, το οποίο μπορεί να μας οδηγήσει στη διάγνωση της κακοήθειας που συνοδεύει, ώστε αυτή να έχει πολύ καλύτερη εξέλιξη και αντιμετώπιση, εφόσον βεβαίως ανοιχνευτεί σε προημαστάδια. Και η κλασική αντιμετώπιση θεραπευτική και στο μη ασθενικό σύνδρομο, αλλά και γενικότερα στα παρένω πλασματικά σύνδρομα, είναι η αντιμετώπιση της κακοήθειας. Βεβαίως για το μη ασθενικά σύνδρομο, πέρα από την αντιμετώπιση της κακοήθειας, και τα φάρμακα τα οποία δίνουμε στη μιασθένεια, όπως αναφέρω παρακάτω, τα αντιχολυλεστερασικά, μπορούν να βοηθήσουν, αλλά όχι με τόσο καλά αποτελέσματα όπως σε αυτήν την ίδια τη μιασθένεια. Οι μορφές της νόσου. Υπάρχει η νεογνική μορφή. Είναι ένα παροδικό φαινόμενο, το οποίο παρουσιάζεται σε ένα 12% των γυναικών που έχουν μιασθένεια. Μια στενής που έχει μιασθένεια, μπορεί να αποκτήσει παιδιά με προφυλάξεις, με προσοχή, αλλά πρέπει να γνωρίζει και η ίδια, αλλά και ο μεχτύρας της και ο παιδίετρος και το κέντρο που θα γίνει οτοκεντώς, ότι σε ένα μεγάλο ποσοστό, σε ένα ποσοστό 12%, τα νεογονάτα που γεννιούνται παρουσιάζουν για λίγο διάστημα, λόγω των κυκλοφορούτων αντισομάτων από τη μητέρα προς το έμβριο, παρουσιάζουν μια εικόνα μιασθένειας. Και πρέπει να είμαστε έτοιμοι για την αντιμετώπιση της νεογνικής μιασθένειας όταν η μητέρα πάσχει η ίδια από μιασθένεια. Συγγενείς μιασθένεια είναι πολύ βαριά κατάσταση, όπου εκεί υπάρχει μία συγγενείς έλλειψη ενζύμων, είτε της ακετιλοχωλίνες τεράσεις, είτε υπάρχει η συγγενείς μιασθένεια που έχει σχέση με την σύνθεση και την γεννητοποίηση της ακετιλοχωλίνης. Είναι βαριές μιασθένειες. Άλλες μορφές συγγενείους μιασθένειες έχουν να κάνουν με την διάνυξη των πόρων των θετικών ιόντων. Αυτές οι συγκαταστάσεις είναι πολύ βαριές συγκαταστάσεις. Ευτυχώς τις βλέπουμε εξαιρετικά σπάνια. Δυστυχώς τα παιδάκια πεθαίνουν πάρα πάρα πολύ νοείς σε νεογνική ηλικία, σε περιπτώσεις συγγενείς μιασθένειας. Είναι πολύ βαριές συγκαταστάσεις που πολύ δύσκολα τις ανοιχνεύουμε και κάνουμε μία σαφή και βεβαία διάγνωση, αλλά πρέπει να τις έχουμε και αυτές κατά νου. Η πιο συχνή μορφή είναι η οφθαρμική μορφή. Που είναι στο 40% των ασθενών. Υπάρχει η ύπια γενικευμένη μορφή, η οξία και ρευνοβόλος μορφή, ευτυχώς μόνο το 11%. Η βαριά γενικευμένη μορφή, γι' αυτό μία στένια αρχικά τη λέγαμε μία μαϊσθένια γκράβης, δηλαδή βαρύα μία στένια λόγω της βαρύτητας της κλινικής εικόνας των πρώτων ασθενών που περιγράφηκαν. Έτσι αναφέρεται ακόμη και τώρα. Και τώρα αναφέρουμε τη βαρύα μία στένια. Τώρα βεβαίως γνωρίζουμε ότι μία στένια με τη βοήθεια της πιο έγκαιρης διάγνωσης, της προημής διάγνωσης και των φαρμάκων που υπάρχουν, δεν είναι τόσο βαρύα όπως ήταν παλαιότερα. Οπότε έχουμε μόνο ένα 20% της βαρύας γενικευμένης μορφής. Υπάρχει και η ώψιμη βαρύα μορφή σ' ένα 9% και βεβαίως και η μιασθενική κρίση που είναι το πολύ επικίνδυνο κομμάτι της μιασθένιας. Στο 16% των ασθενών παρουσιάζεται μιασθενική κρίση. Συνήθως τις γυναίκες στην πρώτη διετία. Οι προδιαθεσσικοί παράγοντες ποιοι είναι οι λοιμώξεις. Κυρίως βέβαια οι βακτυριδιακές λοιμώξεις. Επίσης, στην περίπτωση της θυμεκτομής. Μερικές φορές μπορεί να οδηγούμαστε στη θυμεκτομή για να βοηθήσουμε τον ασθενή να έχει καλύτερη πρόγνωση, αλλά δυστυχώς η θυμεκτομή σε συνδυασμό με την αναισθησία βεβαίως που λαμβάνει ο ασθενής για να κάνει τη θυμεκτομή, μπορεί να οδηγηθεί, να οδηγήσει σε μία μιασθενική κρίση και που θα βάλει ίσως σε κίνδυνο αυτήν την ίδια τη ζωή του ασθενή. Αυτά βεβαίως τα γνωρίζουν και οι αναισθησιολόγοι και οι νευρολόγοι βεβαίως, αλλά και οι καρδοχειρουργοί, αυτοί που κάνουν τη θυμεκτομή. Ότι μπορεί αμέσως μετά τη θυμεκτομή που γίνεται για την βελτίωση του ασθενή, για την καλύτερη πρόγνωση του ασθενή, να ακολουθήσει μία μιασθενική κρίση, οπότε πρέπει να είμαστε έτοιμοι, να είμαστε σε έναν χώρο, σε ένα ίδρυμα, σε ένα νοσοκομείο που μπορούμε να αντιμετωπίσουμε την περίπτωση μιασθενικής κρίσης μετά τη θυμεκτομή. Επίσης, μπορεί να υπάρχει και θνησιμότητα σε ένα 6% λόγω καρδιακής ανακοπής, αριθμίας ή και πνευμονίας. Η διάγνωση της μιασθένειας, πρωτίστως, όπως ανέφερα, γίνεται κλινικά, με την κλινική εικόνα. Εύκολη κόπωση, η κόπωση παρουσιάζεται πιο έντονα μετά από μυηική άσκηση και υπάρχει βελτίωση των σύμπτωμάτων όταν ο ασθενής ξεκουράζεται. Πολύ απλώς στο νοσοκομείο μπορεί να πούμε στον ασθενή να κατέβει ή να ανέβει ένα δυο ορόφους και θα δούμε αμέσως το σύμπτωμα, συνήθως είναι η βλεφαρόπτωση, η διπλωπία, να επιδινώνεται. Ο ασθενής λίγα λεπτά θα ξεκουραστεί και μετά βλέπουμε το σύμπτωμα να βελτιώνεται. Αυτό, λοιπόν, η άμεση επιδρασημιακής κόπωσης είναι ένα πολύ σημαντικό στοιχείο της κλινικής διάγνωσης της μιασθένειας. Επίσης μπορούμε να βάζοντας πάγος στους αδύναμους μίες μπορούμε να δούμε βελτίωση και αυτό είναι υπέρ της διάγνωσης της μιασθένειας. Υπέρ πουν όμως και φαρμακολογικές δοκιμασίες. Έχει ασθενής μία διπλωπία ή έχει πτώση βλεφάρου, δίνοντας μερικά συγκεκριμένα φάρμακα τα οποία βεβαίως ανεβάζουν την ακετυλοχωλήνη, λειτουργούν ακετυλοχωλήνες τεραστικά, ανεβάζουν την ακετυλοχωλήνη στην νευρωμική συνέψη και βλέπουμε αμέσως μέσα σε μερικά δευτερόλεπτα την βελτίωση του σύμπτώματος ή την διπλωπία ή την εβλεφαρόπτωση. Αυτές οι φαρμακολογικές δοκιμασίες είναι το τες τενσιλόν, το τενσιλόν τές είναι με διάλειμμα δροφόνου το οποίο δίνεται ενδοφλεύεια σε μία ποσότη 0,1 με 0,2 ml. Πρέπει όμως να είμαστε έτοιμοι να έχουμε ατροπίνει να είναι ισχυμός η περίεδεση, θέλει προσοχή και πάντοτε βέβαια στον χώρο το νοσοκομιακό. Μπορεί να χορηγηθεί προστιγμήνη ενδομικά ή υποδόρια και πάλι θα περιμένουμε την βελτίωση των σύμπτωμάτων που παρουσιάζει ο ασθενής ή να δώσουμε 0,2 μιλιγκραμμ του βοκουραρίνης ενδοφλεύεια με ισχυμό περίδεση. Συνήθως πλέον δίνουμε στην κλινική πράξη την προστιγμήνη ενδομικά ή υποδόρια ή μερικές φορές ακόμη και από το στόμα μπορεί να δώσουμε προστιγμήνη ή και περιδιστοσύν στο στιγμήνη περιμένοντας να δούμε την βελτίωση των σύμπτωματων του ασθενή. Βεβαίως το τέσθεση ΛΟΝ ανήκει ακόμα στα διαγνωστικά κριτήρια που αφορούν τη μία ασθένεια πρέπει όμως να είμαστε πάρα πολύ προσεκτικοί και να ακούμε βεβαίως και την ατροπίνη δίπλα μας αν τυχόν χρειαστεί στα πλαίσια των παρενεργιών που μπορεί να δημιουργηθούν από το ενδροφόνιο. Τα κλινικά κριτήρια. Αδυναμία στους γραμμοτούς μίες. Η αδυναμία γίνεται πιο έντονη με τη σωματική άσκηση και στη διάρκεια της ημέρας βεβαίως. Η προσβολή των οφθαλμοκινητικών μοιών είναι το αρχικό σύμπτωμα της νόσου σε ένα ποσοστό 40% των ασθενών και σχεδόν όλοι ασθενείς. Αναφέρετε ότι το 90% των ασθενών με μία στένια στην πορεία της νόσου θα παρουσιάσουν τουλάχιστον μία προσβολή των οφθαλμοκινητικών μοιών και με κλινικό σύμπτωμα την διπλοπία. Μπορεί όμως να προηλυθούν και άλλες μυκές ομάδες. Όπου υπάρχουν μυκές ομάδες μπορεί από εκεί να έχουμε και το ανάλογο σύμπτωμα. Όπου υπάρχουν νευρομυκή σύνεψη, όπου υπάρχουν μυκές μονάδες, ομάδες μπορεί να έχουμε και παθολογία της μίας στένιας. Τα τενόντα εντανακλαστικά είναι φυσιολογικά στην μία στένια, σε αντίθεση με το μιασθενικό σύνδρομο όπως ανέφερα, όπου εκεί τα περιμένουμε ελαττωμένα τα τενόντα εντανακλαστικά. Δεν υπάρχουν αισθητικές διαιτεραχές. Υπάρχουν επίσης υφαίσεις των συμπτωμάτων, εφνίδια, κάτι του οποίου το βλέπουμε κυρίως στην πρώτη τριετία από τη διάγνωση της νόσου. Η διάγρωση της μίας στένιας λοιπόν μπαίνει πρώτα με την κλινική εικόνα, μετά ακολουθούν οι φαρμακολογικές δοκιμασίες και μετά προχωρούμε τις αισαματολογικές εξετάσεις. Και ποιες είναι αυτές ο έλεγχος των αντιστομάτων ενάντιου τυποδοχέα που έχει μια ευαισθησία από 80 μέχρι 96%, αλλά στην οφθαλμική μορφή τα αντισώματα μπορεί να είναι αρνητικά σε ένα ποσοστό που φτάνει μέχρι και το 50% των περιπτώσεων. Όταν λοιπόν βλέπουμε μια οφθαλμική μορφή πρέπει να ξέρουμε ότι είναι πιθανόν να μην βρούμε αυξημένα αντισώματα ενάντιου τυποδοχέα της ακτιλοχολήνης. Επίσης ανέφερα ότι υπάρχει και μια άλλη ομάδα αντισωμάτων, τα αντιμάσκα, όταν λοιπόν δεν βρίσκουμε αντισώματα ενάντιου τυποδοχέα, οπωσδήποτε θα πρέπει να δώσουμε και έλεγχο αντιμάσκα αντισωμάτων. Σε περίπτωση που πληκτευόμαστε το παρενοπλασματικό σύνδρομο, το λαμπερτιτών, το μυασθενικό σύνδρομο πρέπει να δώσουμε και αντισώματα ενάντιου τυποδοχέα. Υπάρχουν βέβαια και άλλα αντισώματα που έχουν σχέση με τα παρενοπλασματικά μυασθενικά σύνδρομα. Κυρίως τα παρενοπλασματικά γενικότερα μπορώ να πω, όχι τόσο τα μυασθενικά σύνδρομα, αλλά τα παρενοπλασματικά είναι τα αντιχιού, αντιγιό, αντιρή. Είναι συγκεκριμένα αντισώματα, τα οποία βεβαίως σχετίζονται με τα κύταρα που έχει ο πρωτοπαθής όγκος και τα οποία κύταρα προφανώς μοιάζουν με στοιχεία του νευρικού συστήματος. Σχετίζεται τα αντισώματα τα οποία παράγονται έναντι των κυτάρων του όγκου, μπορεί να στρέφονται και έναντι κυτάρων και στοιχείων του νευρικού συστήματος. Μπορεί να μην είναι υποδοχή της Ακετυλοχολίνης, όπως είναι στο Λαμπαρτίτον, μπορεί να είναι τα κύτταρα της παραγκεφαλίδας, μπορεί να είναι τα κύτταρα του υποκάμπου, μπορεί να είναι τα κύτταρα στον φλειό τον εγκεφαλικό. Και έτσι δημιουργούνται τα παρενοπλασματικά σύνδρομα. Αυτή είναι η φιλοσοφία και ο τρόπος που λειτουργούν τα συγκεκριμένα αντισώματα οδηγώντας τελικώς στα παρενοπλασματικά σύνδρομα. Ο προσδιορισμός του τίτλου των αντισωμάτων έναντι την υποδοχία της Ακετυλοχολίνης έχει κάποια σχέση με την πρόγνωση της νόσου. Σε 87% των ασθενών, είπαμε ότι είναι αυξημένος ο τίτλος αυτός. Το κατά πόσον ο τίτλος έχει σχέση με την πρόγνωση της νόσου δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί. Υπάρχουν ερευνητές οι οποίοι λένε ότι ναι ψηλός τίτλος των αντισωμάτων αυτόν έχει να κάνει με χειρότερη πρόγνωση της νόσου η βαρύτερη κατάσταση του ασθενή. Άλλοι πάλι ερευνητές λένε ότι όχι ο τίτλος δεν έχει καμία σχέση με την πρόγνωση και με την βαρύτητα της νόσου. Επίσης γνωρίζουμε ότι η πενικυλαμίνη ανεργοποιεί, ανεβάζει τον τίτλο των αντισωμάτων ενώ η διακοπή της πενικυλαμίνης ελατώνει έως και μηδενίζει τα αντισώματα εάν πρόκειται για κάποιο σύνδρομο μιασθενικό στα πλαίσια της λήψης της πενικυλαμίνης. Η μελέτη της νευρωμυικής σύναψης μπορεί να γίνει και στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, όπου εκεί μπορεί να γίνει και ποσοτικός προσδιορισμός των υποδοχιών με την χρήση της αβουγαροτοξίνης, η οποία βεβαίως πρέπει να είναι συνδεδεμένη με υπεροξιδάση και η οποία βουγαροτοξίνη συνδέεται με τον υποδοχέα της ακετλοχολήνης, αλλά και πάλι χρειάζεται ηλεκτρονικό μικροσκόπιο και ανθρώπους που να ξέρουν να χειρίζονται το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο και να μπορέσουν όλα αυτά να τα δούνε στην πραγματικότητα. Και έτσι δεν είναι ένα εργαλείο, μία τεχνική που δεν χρησιμοποιείται ευραίος στην διάγνωση της μιασθένης, γιατί είναι λίγα τα κεντρατοπία, έχουν ηλεκτρονικό μικροσκόπιο και άτομα τα οποία μπορούν να μελετήσουν την ευρωμική σύναψη στο υπό το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, αλλά όταν υπάρχει αυτή η δυνατότητα πρέπει να χρησιμοποιείται γιατί μπορεί να μας δώσει πάρα πολλές πληροφορίες. Ο νευροφυσιολογικός έλεγχος, ηλεκτροφυσιολογικές δοκιμασίες οι οποίες βοηθούν στη διάγνωση της νόσου. Είναι το ηλεκτρομοιογράφημα, το λέμε ΔΕΣΤ ΔΕΣΜΕΤ. Στο ηλεκτρομοιογράφημα τι περιμένουμε στην περίπτωση της μιασθένιας. Ελάτωση των μυικών δυναμικών λίγα λεπτά μετά τη μέγεστη προσπάθεια, ειδικά σε μικρούς μυές της άκρα χειρός. Υπάρχει και το ηλεκτρομοιογράφημα της μίας μυικής ύνας, όπου εκεί βλέπουμε αύξηση του χρόνου μεταξύ των δυναμικών δύο παρικημένων μυικών υνών, αλλά πρέπει να γνωρίζουμε ότι τα ίδια ευρήματα δεν τα βλέπουμε μόνο στη μιασθένια, αλλά τα βλέπουμε και στη νόσο του κινητικού νευρώνα, δηλαδή στη νόσο των προστιών και ράτων του Νοτιού Μιελού, και στη Σεριγγομιελία και στην Πολυμιελίτηδα και στις περιφερικές πολυνευρωπάδες. Ενώ και πάλι θα θεμίσω, κάτω στον Δέντες Μετ, αν πρόκειται για μιασθενικό σύνδρομο Λαμπέρτ Ήτον, αντί να δούμε τα χαμηλά δυναμικά, θα δούμε ψηλά δυναμικά και αμέσως θα πούμε ότι εδώ πρέπει να έχουμε περίπτωση μιασθενικού σύνδρομου και όχι μιασθένιας και θα προσπαθήσουμε βεβαίως να βρούμε πού βρίσκεται η κακοηθεία. Αν τα καταφέρουμε αυτό θα είναι πάρα πολύ μεγάλο κέρδος και όφελος για τον ίδιο τον ασθενή. Επειδή καταλαβαίνουμε στην κλινική εικόνα ότι η μυηική κόπωση επιδινώνει τα συμπτώματα ενώ η ανάπαυση βελτιώνει τα συμπτώματα αυτά, βρίσκουμε κάποιες απλές τεχνικές, δοκιμασίες απλές για να προκαλέσουμε μυηική κόπωση. Ποιες είναι αυτές οι τεχνικές για να προκαλέσουμε μυηική κόπωση. Ο ασθενής να κοιτάζει διαδοχικά προς τα πάνω και προς τα πλάγια για 30 δευτερόλεπτα, ενώ μια άλλη δοκιμασία που βάζουμε συχνά, βάζουμε τον ασθενή να ξαπλώνει και του λέμε να κοιτάζει τα δάχτυλα των ποδιών του για 60 δευτερόλεπτα, ή να κάνει βαθύ κάθεση μέχρι 10 φορές, ή να κάνει 30 βήματα στα δάχτυλα και στις φτέρνες, ή 5 φορές να κάθεται και να σηκώνεται. Με αυτές τις τεχνικές ουσιαστικά τι κάνουμε. Με έναν απλό τρόπο μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα ή λίγα λεπτά προκαλούμε μυηική κόπωση και αμέσως βλέπουμε την επιδίνωση της βλεφαρόπτωσης, της διπλοπίας, της δυσαρθρίας, της δυσκαταποσίας, του όποιου συμπτώματος παρουσιάζει ο ασθενής στα πλαίσια της μιασθένειας. Οι επιπλοκές της μιασθένειας, η χρόνη αναπνευστική ανεπάρκεια, όταν έχουν προσβληθεί οι μεσοπλεύροι εμείς βέβαια, πνευμονία, μπορεί να έχουμε κάποια πίκνωση, υποξεμία αναπνευστική οξέωση, για τις περιπτώσεις αυτές που πλέον έχει επηρεαστεί η αναπνευστική λειτουργία μέσω της παθολογίας στην νευρωμική σύναψη που έχει να κάνει με τους μεσοπλεύροι εμείς, επιπλοκές λόγω χρόνιας χρήσης κορτικοστεροειδών, η μιασθενική κρίση που βεβαίως είναι η χειρότερη επιπλοκή της μιασθένειας και η πιο επικίνδυνη από όλες, όπου εκεί βλέπουμε βροχόσπασμο και άνωση, αναπνευστική ανεπάρκεια, η μιασθένεια γίνεται απειλητική για τη ζωή του ασθενείου όταν προσβάλλονται οι αναπνευστικοί μιές. Συνήθως οι μεσοπλεύροι πολύ πιο επικίνδυνοι όταν πλέον έχουμε προσβολή και του διαφράγματος. Η αναπνοή γίνεται επιπόλογη, υπάρχει κίνδυνος αναπνευστικής ανεπάρκειας και η κατάσταση αυτή θα απαιτήσει νοσηλεία σε μονάδα ιδιατικής θεραπείας, όπου θα εφαρμοστεί μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Η πρόγνωση με θεραπευτική αντιμετώπιση, υπάρχει ένα φυσιολογικό προσδόκημο επιβίωσης, εκτός από τους ασθενείς που παρουσιάζουν κακόηθες θύμωσαρκομα. Η ποιότητα της ζωής εξαρτάται πάντοτε από τη σοβαρότητα της νόσου και από την αιτία βεβαίως της νόσου, είναι διαφορετικά όταν μιλάμε για μία στένια και διαφορετικά όταν μιλάμε για μία ασθενικό σύνδρομο που είναι παρανοπλασματικό συνήθως. Τα φάρμακα τα οποία χρησιμοποιούνται παρουσιάζουν ελάτωση της απολυτρελισματικότητας, προϊόντος του χρόνου και επίσης και παρενέργειες, κυρίως τα νοσοκατασαλτικά. Έτσι, λοιπόν, τα πολύ θεαματικά αποτελέσματα που βλέπουμε στα πρώτα χρόνια μετά τη διάγνωση πρέπει να έχουμε κατά νου, ότι προϊόντος του χρόνου όσο περνάν τα χρόνια μετά από πέντε, μετά από δέκα χρόνια, θα έχει ο ασθενής παρενέργειες με το φαρμάκο, αλλά δεν θα έχει τόση μεγάλη αποτελεσματικότητα όπως στην αρχή. Ένα 10% των μη ασθενικών ασθενών παρουσιάζουν, όπως είπαμε, θύμωμα. Σε αυτούς, η θυμακτομή μπορεί να οδηγήσει σε μακροχρόνια ύφωση των συμπτωμάτων. Παρ' όλα αυτά, όμως, οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται θεραπείες και η λειτουργικότητά τους παρουσιάζει έντονες διακυμάσεις. Υπάρχουν κάποια ασθενείς που, όντως, μετά την θυμακτομή, απελευθερώνονται όχι μόνο από τη μία ασθένεια σαν νόσο, αλλά ακόμη και, βεβαίως, από την ανάγκη να παίρνουν όλα αυτά τα φάρμακα επί χρόνια, για όλους οι ζωοί που, βεβαίως, έχουν ανεπιθύμητοι σε ενέργειες όσο περνάνε τα χρόνια και γίνεται περισσότερο μακροχρόνια η λείψωση συγκεκριμένων φαρμάκων. Βέβαια, κατα νου έχουμε ότι τίποτα δεν είναι πανάκια ούτε στην ιατρική ούτε στη μία ασθένεια, άρα η θυμακτομή, η οποία μπορεί να βοηθήσει πολλούς ασθενείς, ταυτόχρονα ενέχει κίνδυνος, γι' αυτό είναι μια πολύ σημαντική απόφαση να γίνει θυμακτομή, αλλά εφόσον πάρθει η απόφαση, όλοι που συμμετέχουν στην συγκεκριμένη εχείρηση πρέπει να έχουν στο μυαλό τους, την άκρη του μυαλού τους, ότι μπορεί μετά τη θυμακτομή να ακολουθήσει κάποια μία ασθενική κρίση. Η μία ασθένεια δεν παρουσιάζει συνήθως προοδευτική επιδίνωση. Δεν είναι όπως η σκληρή σκαταπλάκαση, η πολλαπλή σκληρήση, πόσο περνάν τα χρόνια ο ασθενής μπορεί να πέσει στη δευτεροπαθώς προϊούσα μορφή και να παρουσιάζει λειτουργική επιδίνωση. Η μία ασθένεια δεν παρουσιάζει συνήθως προοδευτική επιδίνωση. Τα συμπτώματα παρουσιάζουν υφέσεις και εξάρσεις, αλλά δεν επιδινώνονται απαραίτητα με την πρόοδο της ηλικίας του ασθενή. Σε μερικούς τα συμπτώματα υφίονται μετά από τρία με πέντε χρόνια, οπότε υπάρχει μια πολύ πιο καλοίθητης εξέλιξη της συγκεκριμένης νόσου. Τα φάρμακα τα οποία δίνουμε, το συνθέστερο είναι η πυριδοστηγμένη, αντιχολυνστερασικό φάρμακο, 30 με 260 μιλιγκράμα να εξάωρου. Η δράση αρχίζει μετά από 60 λεπτά και διαρκεί 3 με 6 ώρες. Αυτό πρέπει να το ξέρουμε το χρόνο ημίσιας ζωής, πότε θα κάνει πίκτο φάρμακο. Έχει πάρα πολύ μεγάλη σημασία στο αν ασθενεί με μια ασθένεια, ακριβώς για να ρυθμίσουμε τη λειτουργικότητά του. Έχει πολύ μεγάλη σημασία να σκέφτομαι ότι μπορεί το σύμπτωμά του να είναι μια δυσκαταποσία, οπότε καταλαβαίνετε ότι ο ασθενής για να φάει, πριν να φάει, πρέπει να έχει πάρει το φάρμακο και να βρίσκεται το φάρμακο στην κορύφωση της συγκέντρωσης στο αίμα, και να τον βοηθήσει όσο πιο αποτελεσματικά γίνεται στην κατάπωση και να μην έχουμε το κίνδυνο μιας πιθανής ισρόφυσης. Η νεοστηγμήνη λειτουργεί μέσα σε 30 λεπτά, η διάρκεια της όμως είναι 2 με 3 ώρες μόνο. Πολλές φορές μπορεί να γίνει ένα συνδυασμός νεοστηγμήνης με πυριδοστηγμήνης, κυρίως αυτό γίνεται για να έχουμε μια καλύτερη καταποτική λειτουργία πριν από τα γεύματα και να μην υπάρχει ο κίνδυνος της ισρόφυσης. Το χλουριούχο αμπενόνιο πλέον δεν είναι δύνατο, είναι παλιό φάρμακο. Αντιχολενεστερασικό δίνονταν παλιά από το στόμα σε μια δόση 10-25 μιλιγγραμ κάθε 6 ώρες και τα 7,5 μιλιγγραμμα αντιστοιχούν σε 15 μιλιγγραμ της νεοστηγμήνης, τώρα πλέον δίνουμε κυρίως νεοστηγμήνη και όχι το συγκεκριμένο φάρμακο. Κορτικοστεροειδή. Χρειάζεται πολύ προσοχή γιατί μπορεί στην αρχή να υπάρχει κάποιο βοθμό επιδίνωση δίνοντας το κορτικοστεροειδή. Η γαμασφαιρίνη σε μια δόση συγκεκριμένα, γιατί είναι τα ενδοφλεύεια και η δόση είναι 0,4 γραμμάριο ένα χιλιόγραμμο βάρους. Αζαθειοπρίνη, κυκλοφοσφαμίδι, μερκαπτουρίνη, πουρινεθελόνη, είναι από τα νοσοκατασταρτικά φάρμακα τα οποία χωριγούνται για την αντιμετώπιση της μίας στένειας και ανοσοσφαιρίνες για εξοτωτέρωση των αυτοαντισομάτων. Η θυμεκτομή που αναφέραμε, που προκαλεί βελτίωση σε ένα ποσοστό των ασθενών, 57 με 86% των ασθενών αναφέρεται από κάποιους ερευνητές, η πλασμαφαίρεση για τις περιπτώσεις της μίας στενικής κρίσης, η οποία μας βοηθάει σετί στο να απομακρύνουμε πάρα πολύ γρήγορα τα κυκλοφορούντα αντισώματα από τον ορό των ασθενών, ώστε να μπορέσει να παρέλθει μια ασθενική κρίση και μετά ο ασθενής να είναι πολύ καλύτερα, να είναι πλήρως λειτουργικός και να μπορεί να γυρίσει στο σπίτι του. Παλαιότερα υπήρχαν και θεραπείες με αντιθυμοκηταρικό ορό, ακτινοβρολία του σπλίνα, αφαίρεση της λέμφου, αυτές είναι οι θεραπείες που ανήκουν στην ιστορία της μίας στένειας, δεν χωριγούνται. Μεγάλη σημασία θα τονίσω και πάλι, ιδιαίτερα για την αντιμετώπιση της μίας στενικής κρίσης, έχει η πλασμαφαίρεση και η γ σφαιρίνη, η οποία έχει ένδειξη για τη μίας στενική κρίση στην βαρύα μία στένια. Από τα άνωσο-κατεσταλτικά, αυτά που έχουν, το άνωσο-κατεσταλτικό που έχει και τις λιγότερες παρενέργειες και συχνά δίνεται είναι η αζαθειοπρίνη, που δίνεται σε μία δόση 1 με 2 μιλικράμα να χιλιόγραμμα βάρους, με πολύ προσοχή τα κορτικοστεροειδή, όχι μόνο γιατί στην αρχή μπορεί να προκαλέσουν μια παροδική πηδίνωση των συμπτωμάτων του ασθενή, αλλά γιατί η μακροχρόνια χωρίγηση κορτικοστεροειδών έχει πολλές παρενέργειες. Και βέβαια τα αντιχωλινιστερασικά φάρμακα που ανέφερα πριν τη δεοστιγμήνη και νεοστιγμήνη, που στόχο έχουνε να ανεβάσουν τα επίπεδα της ακετλοχωλινής στην νευρομυηκή σύναψη, για να δώσουνε καλύτερη μυηική λειτουργία. Οι θυμακτομοί και ανοσοσφαιρήνες ήδη ανέφερα πώς μπορούμε να τα χρησιμοποιήσουμε, πέρα όμως από τα φάρμακα τα οποία δίνουμε για να βοηθήσουμε τους ασθενείς με μία στένια, πρέπει να γνωρίζουμε ότι υπάρχουν και κάποια πράγματα που δεν πρέπει, κάποια φάρμακα που δεν πρέπει να τα δίνουμε γιατί μπορεί να μπλοκάρουν την νευρομυκή σύναψη και να οδηγήσουνε σε ακαριαία επιδίνωση των συμπτωμάτων του ασθενείου. Αυτό που έχει πολύ μεγαλύτερη σημασία λοιπόν και αυτό το πρώτο που πρέπει να πει ο γιατρός σαν συμβουλή στον ασθενείο είναι ποια φάρμακα δεν πρέπει να πάρει γιατί θα έχει άμεση επιδίνωση των συμπτωμάτων. Συνήθως οι ίδιοι ασθενείς έχουν μαζί τους ένα καρτελάκι με τα φάρμακα τα οποία απαγορεύονται στους ασθενείς με βαριά με ασθένεια και είναι κάτι πολύ σημαντικό όχι μόνο ασθενείς αλλά πρωτίστος βέβαια, οι ασθενείς όλων των ειδικότητων πρέπει να γνωρίζουν ότι οι ασθενείς με βαριά με ασθένεια δεν πρέπει να παίρνουν αντιβιωτικά τη στάξεως των αμυνογλυκοσυδών, αμπικυλίνη, συπροφλόξασίνη, μακρολίδες, ημιπενέμη και συλλαστατίνη, επίσης καρδιολογικά φάρμακα όπως βίτα μπλόκες, ανταγωνιστές διάβολονας βεστίου, αντιαριθμικά τύπου κινηβίνης, κινήνης και προκαϊναμίδης, αντιεπιληπτικά φάρμακα όπως ηφενιτοίνη και καρβομαζεπίνη, χλωροκίνη, δέπαινη κιλαμίνη, ιντερφαιρώνες, οφθαρμολογικά φάρμακα, μυδριατικά και τυμολόλη, ψυχιατρικά φάρμακα όπως είναι το λίθιο και οι βένζοδιαζεπίνες, καθώς και γάστραιντερολογικά φάρμακα όπως τα άλλατα του μαγνησίου, μπορεί να επιδινώσουν αμέσως τα συμπτώματα της βαριάς μία σθένιας. Επίσης και οι συνάδελφοι ακτινολόγοι έχουνε κατα νου και γνωρίζουνε, αν όχι όλοι οι περισσότεροι, ότι χρειάζεται προσοχή και στα σκιαστικά για τις διαγνωστικές εξετάσεις. Στα ιωδιούγα σκιαστικά η διαξωνική τρομογραφία βεβαίως μπορεί να προκαλέσουνε επιδίνωση των συμπτωμάτων της μία σθένιας, όπως επίσης και οι συνάδελφοι ανησιολόγοι γνωρίζουν πολύ καλά ότι μπορεί να αποβούνε εξαιρετικά επικίνδυνα τα μειοχαλαρωτικά τα οποία δίνονται στη διάρκεια της ανεσθησίας. Όπως καταλαβαίνουμε δεν υπάρχουν ειδικότες νεατρικοί που δεν πρέπει να ξέρουνε τι σημαίνει μία σθένια και ποια είναι τα φάρμακα τα οποία απαγορεύονται στη μία σθένια. Όλες οι ειδικότες πρέπει να γνωρίζουνε κύριως αυτά τα φάρμακα. Να υπάρχει αυτή η λίστα αν δεν μπορεί κάποιος να τα θυμάται θα πρέπει κανονικά να υπάρχουνε παντού γιατί βεβαίως μία από τις βασικές αρχές και της ιατρικής όλων μας και της ιατρικής του υποκράτη είναι μηχυροβέλτιστο. Να μην κάνουμε κακό στον ασθενή. Αυτό είναι πρώτα από όλα. Από εκεί και μετά με τα φάρμακα και τις θεραπευτικές μεθόδους που έχουμε μπορούμε να τον ευεργετίσουμε. Αλλά κυρίως να μην κάνουμε κακό χορηγώντας κάποια από τα φάρμακα αυτά που μπορεί να μπλοκάρουν την νευρωμική συναψή με αποτέλεσμα να επιδινώσουνε ή και να στείλουνε άμεσα τον ασθενή σε μία μονάδα εντάτικης παρακολούθησης. Και το τελευταίο που θα αναφέρω είναι για το θέμα της εγκυμοσύνης στη μιασθένια γκράβης. Η μιασθένια μπορεί να εκδηλωθεί, μπορεί να βελτιωθεί ή μπορεί να επιδινωθεί στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επιβάλλεται προσεκτική παρακολούθηση, επιβάλλεται συνεργασία του με ευτύρα με τον νευρολόγο. Πρέπει να έχουμε επίσης κατά νου ότι μπορεί να, αν σε περίπτωση επιδινωθεί η ασθενή στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, να χρειαστεί να χορηγηθεί γ' σφαιρήνη, άρα πρέπει να έχει ενημερωθεί η ασθενή και πρέπει να έχουμε γ' σφαιρήνη, ώστε αν παρουσιαστεί κάτι, επειδή στα πλαίσια μια ασθενικής κρίσης δεν έχουμε πολύ χρόνο διαθέσιμο. Αν αυτή μια ασθενική κρίση, ειδικά σε μια ασθενή η οποία εγκυμονεί, αναφέρει τη συναναπνευστική λειτουργία, καταλαβαίνουμε ότι εκεί διακυνδυνεύει όχι μόνο η διαγκυμονούσα αλλά και το εύριο, άρα πρέπει ήδη να έχουμε από πιο μπροστά τη γ' σφαιρήνη και να είμαστε στην ετοιμότητα να δώσουμε γ' σφαιρήνη. Η γ' σφαιρήνη είναι κάτι που ούτως ή άλλως την έχουμε όλοι μας. Φαρμακευτικά μπορούμε να τη δώσουμε χωρίς να έχουμε κάποια επιβάρυση στο εύριο, έτσι λοιπόν αν είμαστε σε ετοιμότητα μπορούμε να προβλάβουμε ακόμη και να αντιμετωπίσουμε σωστά ακόμα και μια μία ασθενική κρίση στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Συχνά προκέπτουν ερωτήματα σχετικά με την ασφάλεια των φαρμάκων που παίρνουν οι ασθενείς με μία ασθένεια και κατά πόσο μπορούν να συνεχίσουν τα φάρμακα αυτά στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Τα κορτικοστοριδή γενικά θεωρούνται ασφάλεια για το εύριο αλλά σε ψηλές δόσεις μπορεί να προκαλέσουν επιβράδυση της ευρύκης ανάπτυξης καθώς και κατακράτηση υγρών από την έγκαιο μητέρα με ιδήματα στην κοιλιά, στα πόδια, στα χέρια. Κατά τον τοκετό χρειάζεται κάλυψη της μητέρας με ανάλογη δόση κορτικοστοριδών, πρέπει να είμαστε δηλαδή, εφόσον παίρνει και πιο μπροστά κορτικοστοριοδή μητέρα, να δώσουμε την ανάλογη δόση κορτικοστοριοδών την ώρα του τοκετού, η οποία είναι μια πάρα πολύ κρίσιμη στιγμή, γιατί δεν γνωρίζουμε πώς θα επηρεάσει την ασθένη και κατά πόσον η κόπωση του τοκετού θα επηρεάσει την κατάσταση της υγείας της ασθενούς. Για τα ανωσοκατεσταλτικά φάρμακα, αυτό που έχει τις λιγότερες παρενέργειες γενικότερα και ειδικότερα στην εγκυμοσύνη είναι η αζαθειοπρίνη. Γιατί στην αζαθειοπρίνη δεν υπάρχει ένδειξη ότι έχει τερατογόνο δράση, ανήκει στον τίποσυ, αναφέρονται περιπτώσεις πρόοδου τοκετού και λιποβαρών νεογνών, ιδίως όταν η μητέρα λαμβάνει αζαθειοπρίνη σε συνδυασμό με κορτικοστοριδί. Τόσο τα κορτικοστοριδί όσο και αζαθειοπρίνη πρέπει επίσης να λαμβάνονται στις χαμηλότερες δυνατές δώσεις. Είναι αναμενόμενο όσο χαμηλότερη είναι η δόση του φαρμάκου, τόσο μικρότερη είναι και η πιθανή δράση πάνω στο εύριο. Αλλά δεν αναφέρεται τερατογόνο δράση για το συγκεκριμένο άνοσο κατασαλτικό όπως είναι η αζαθειοπρίνη. Δεν ισχύει δυστυχώς το ίδιο για άλλα άνοσο κατασαλτικά φάρμακα τα οποία δίνουμε με πολύ καλά αποτελέσματα στη μια στένεια, αλλά δυστυχώς συνδέονται με επίδραση αρνητική πάνω στο εύριο και τέτοια είναι η κυκλοσπορίνη, το Cellcept επίσης μπορεί να οδηγήσει σε τερατογόνο επίδραση και σε πειράματα βασικά έχει αποδειχθεί τερατογόνος δράσης του Cellcept, είναι καλό φάρμακο ότι μια στένεια αλλά πρέπει να αποφεύγεται στη διάρκεια της εγκυμοσύνης και επίσης αυτό το οποίο ενδείκνεται όταν δίνουμε μια οδηγία σε μια ασθενή με μια στένεια, να πάρει Cellcept και γενικότερα φάρμακα με τερατογόνο δράση πρέπει αμέσως να λέμε στην ασθενή ότι λόγω της τερατογόνος δράσης πρέπει η ασθενής να λαμβάνει αντισύλληψη να ακολουθεί κάποια αντισυλλεπτική μέθοδο για να μην οδηγηθούμε στην πολύ άσχημη και δύσκολη θέση να έχουμε μία μη προγραμματισμένη εγκυμοσύνη σε μία ασθενή με μία στένεια, που κινδυνεύει από τη μη κόπωση του τοκετού και γενικότερα από την εγκυμοσύνη αλλά και σε ένα έμβριο που επίσης κινδυνεύει από τις τυχόν παρενέργειες και επίδραση των φαρμάκων που λαμβάνει η ασθενής με μία στένεια και να οδηγηθούμε σε κάποια άσχημα αποτελέσματα και για το ίδιο το έμβριο και για την μητέρα. Η πυριδοστηγμήνι πρέπει να αποφεύγεται, όμως η πυριδοστηγμήνι είναι ένα βασικό φάρμακο στην μία στένεια. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί εάν ο νευρολόγος κρίνει απαραίτητο η εγκυμονούσα να παίρνει την πυριδοστηγμήνι. Η πυριδοστηγμήνι είναι φάρμακο αντικολληνευστερωτικό, όπως είπαμε, το οποίο βοηθάει πάρα πολύ στην μία στένεια. Καλά είναι να αποφεύγεται αν πρέπει στις χαμηλότερες δυνατές δόσεις, όταν ζυγίζοντας το όφελος και την πιθανή βλάβη κυριαρχεί το όφελος της χωρίγησης της πυριδοστηγμήνις. Έτσι λοιπόν καλά θα ήτανε στις γυναίκες οι οποίες θα αποφασίσουν να αποκτήσουν παιδιά και έχουν μια στένεια, να τις κρατήσουμε ή με μικρές δόσεις, σκοτικοστεραιοειδών, σε συνδυασμό ή χωρίς να υπάρχει συνδυασμός με αζαθειοπρίνη, αν είναι δυνατόν χωρίς πυριδοστηγμήνι. Πάρα πολύ προσοχή στις λοιμώξεις που μπορούν να πληροδοτήσουν μια ασθενική κρίση και βεβαίως όντας σε τιμότητα, ασθενείς που κοιωφορεί βεβαίως το έμβριο, η οικογένειά της και ο γιατρός σε τιμότητα μιας πιθανής μία ασθενικής κρίσης, οπότε πρέπει να έχουμε αναχείραστη γαμασφαιρίνη για να τη χορηγήσουμε. Ο θυλασμός πρέπει να αποφεύγεται από γυναίκες που παίρνουνε θεραπεία με αζαθειοπρίνη και κολλοσπορίνη, μάνα σωκατασταλτικά με λίγα λόγια, χαμηλές δόσεις κολλικοστορυδών, είναι ασφαλής και δεν αποκλείουν τον θυλασμό, ένα στα οκτώ νεογέννητα μητέρων που πάσχουνε από μία ασθένεια, μπορεί να παρουσιάσει παροντικά συμπτώματα αδυναμίας λόγω παθητικής μεταφοράς αντισομάτων από τη μητέρα στο έμβριο, είναι η νεογνική μορφή της μίας ασθένειας που ανέφερα και πιο μπροστά, πρέπει να είμαστε έτοιμοι για κάτι τέτοιο. Μόλις γεννηθεί το νεογνό, αν δούμε ότι παρουσιάζει μία αδυναμία, μία υποτονία ή δεν κλάψει πάρα πολύ δυνατά, υπάρχει δυσκολία στο να προσλάβει την τροφή είτε με τον πιπερό, είτε κατά τη διάρκεια του θελασμού δεν μπορεί να θυλάσει, υπάρχει υποτονία, υπάρχει δύσπνια, τότε μιλάμε για την νεογνική μία ασθένεια. Συνήθως αυτό είναι παροδικό, πρέπει όμως να είμαστε σε επιφυλακή γιατί μπορεί να χρειαστεί ακόμα και αναπνευστική υποστήριξη στο νεογέννητο. Συνήθως τα συμπτώματα κρατούν 2 με 3 εβδομάδες, τόσο ακριβώς κάνουν τα αντισώματα που έχουν μεταφερθεί από τη μητέρα προς τον νεογνό, να αποδομηθούν και να περάσει αυτή η περίοδος της νεογνικής μίας ασθένειας. Πρέπει λοιπόν για τον πρώτο μήνα της ζωής των νεογνών από μητέρες που πάθουν από τη μία ασθένεια να είμαστε σε ετοιμότητα και σε επιφυλακή και αν είναι δυνατόν σε ειδικές μονάδες. Έτσι παλιά όταν περιγράφηκε η νόσο στο 17ο αιώνα και αργότερα μέχρι τον 20ο αιώνα και μέχρι τις αρχές του 21ου αιώνα, σίγουρα μέχρι τον 20ο αιώνα, μιλάγαμε για την μαεσθένεια γράβης, για την βαριά μία ασθένεια. Πλέον τώρα στον 21ο αιώνα μιλάμε για τη μία ασθένεια, όχι για τη βαριά μία ασθένεια χάρις τις γνώσεις μας, στην εμπειρία μας αλλά και στα φάρμακα τα οποία έχουμε για να αντιμετωπίσουμε τη μία ασθένεια και τις μιασθενικές κρίσεις που είναι η πιο επικίνδυνη φάση της μίας ασθένειας. Ελπίζουμε στο μέλλον να βρεθούν τα φάρμακα αυτά τα οποία θα διαγράψουν όχι μόνο τη λέξη της βαριάς από τον αρχικό τίτλο βαριά μία ασθένεια, αλλά θα εξαφανίσουν αυτήν καθεαυτήν τη νόσο, τη μία ασθένεια, τη βαριά μία ασθένεια και έτσι θα δώσουν μια πραγματική ανάσα και μια διαφορετική ζωή στα άτομα τα οποία πάσχουν από τη συγκεκριμένη νόσο. Τα άτομα αυτά, οι ασθενείς που πάσχουν από μία ασθένεια και που ελπίζουμε ότι κάποια στιγμή βρίσκοντας το φάρμακο για την αιτιολογική θεραπεία της νόσου, θα φτάσουν να θεραπευτούν, θα φτάσουν στην ίαση. Τα άτομα αυτά δημιουργούν συλλόγους, πάρα πολύ άξιους συλλόγους που υπερασπίζονται και τα δικαιώματα των ασθενών, αλλά βοηθούν και στην καλύτερη γνώση όλων αυτών που οδηγούν στην επιδίνωση της νόσου, γιατί ένας ασθενείς χρόνιος που γνωρίζει πολύ καλά τη νόσο, είναι ένας ασθενείς που έχει πολύ μεγαλύτερες πιθανότητες να πάει καλά. Ο ασθενείς πρέπει να γνωρίζει και αυτοί οι συλλόγοι βοηθούν σε κάτι τέτοιο. Υπάρχει και ο Ελληνικός Σύλλογος, ο Πανελλήνιος Σύλλογος Ασθενών Μια Ασθένεια, υπάρχει βέβαια και το Γυρομαϊασθένεια και ο Ευρωπαϊκός Σύλλογος. Οι ασθενείς με μια ασθένεια καταλαβαίνουν πολύ καλά ότι ένα απλό λάθος του γιατρού ή του οποιοδήποτε, μια απλήωση μπορεί να τους οδηγήσει στη μοναδικτικής θεραπείας. Γι' αυτό προσπαθούν να υπερασπίζονται και με την καλύτερη ενημέρωση πάνω στα αυτά τα λεπτά σημεία της μιασθένειας, στα οποία κυριολεκτικά κρέμεται και η ίδια η επιβίωση των ασθενών και αυτοί οι σύλλογοι χρειάζονται ακόμη μεγαλύτερη βοήθεια όσο αφορά την ενημέρωση, γιατί ταυτόχρονα προσπίζουν και τα δικαιώματα που έχουν οι ασθενείς, όσο αφορά την ποιότητα ζωής, όσο αφορά τον εργασιακό χώρο, το πώς πρέπει να δουλεύουν, κάτω από ποιες συνδικές πρέπει να δουλεύουν, αλλά βεβαίως και τα φάρμακα τα οποία είναι πολύ μεγάλης σημασίας να έχουν τα φάρμακά τους αυτοί ασθενείς, γιατί εάν δεν τα έχουν όταν τα χρειάζονται, αυτά μπορούν να τους οδηγήσουν σε μια πολύ βαριά κατάσταση. Έτσι λοιπόν τελειώνοντας, ήθελα και πάλι να επιθυμίσω αυτό το επιδοφόρο μήνυμα, ότι ξεκινώντας από τη διάγνωση της βαριάς μιασθένειας, μιασθένεια γκράβης, ελπίζω ότι τα προσεχή χρόνια θα οδηγηθούμε σε μια εποχή που δεν θα υπάρχει καθόλου μία ασθένεια και κανένας ασθενείς με μία ασθένεια.