Διάλεξη 11 / Διάλεξη 11 - Δημητράκος Σταύρος (ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ, 2014)
Διάλεξη 11: Σας καλωσορίζω στο τελευταίο από τα δέκα κεφάλαια των θεωρητικών δεξιοτήτων που απευθύνονται στους φοιτητές ιατρικείς του ΑΠΤ και που αφορούν την οθαρμολογία. Το τελευταίο αυτό κεφάλαιο πολύ ενδιαφέρον για τον Γενικό Γιατρό αφορά τον Αγγιώδη Χιτώνα, που αφορά τον Αγγιώδη Χιτώνα, που αφορά τον Αγγιώδη Χιτώνα, που αφορά τον Αγγιώδη Χιτώνα και τα γενικά νοσήματα που σχετίζονται με τον οθαρμό. Πρώτη σημαντική πάθηση, γνωστή από τα χρόνια του Υποκράτη, είναι η φλεγμονή της Ήρηδας και του κυκλικού σώματος, κατάσταση την οποία ονομάζουμε Ήρηδοκυκλίτηδα. Αυτή χαρακτηρίζεται από κόκκινο μάτι, διεύρυνση των αγγίων γύρω από τον Κερατοϊδή, αλλά και από επιπτώσεις στην όραση του ασθενούς, που περιλαμβάνουν θαύος και φωτοφοβία, κατά την οποία το φως προκαλεί μίση και λόγω της κινητοποίησης της φλεγμένος ασύριδας και πόνο. Η αιτιολογία της είναι εξωγενής ή ενδογενής, χαρακτηρίζεται αντικειμενικά από ευρήματα στον πρόστιο θάλαμο, που πικίλουν από πρωτεΐνες κύταρα μικροσκοπικά ορατά και φτάνουν μέχρι τη δημιουργία υπόποιου, ποιο δηλαδή, το οποίο καθυζάνει στο κατώτερο μέρος του πρόστιου θάλαμου, όπως βλέπετε στη διπλανή εικόνα. Η Ήρηδηδα που συνοδεύεται από κόκκινο μάτι θα πρέπει να μπορεί να γίνει διακριτή από το οξύγλαυκομα. Ο πόνος είναι διαφορετικός, ακτινοβολεί στον κόγχο. Ο κερατοειδής είναι θολός στο οξύγλαυκομα, έχει και αυτό θάμφος και φωτοφοβία. Οι κόροι δεν είναι σε μίση, όπως κάνει κατά την Ήρηδο Κυκλίτηδα για να αμυνθεί στην κίνηση και στον πόνο, αλλά βρίσκεται σε μέση μηδρίαση και οι δύο οι καταστάσεις χαρακτηρίζονται από περικεράτιο έναιση. Η Ήρηδηδα από την Επιπεφυκήτηδα μοιάζουν πολύ, μπορεί να συνηπάρχουν. Στην Επιπεφυκήτηδα έχουμε βλενόδεις, ποιόδεις εκκρίσεις, η οπτική οξύτητα παραμένει ενώ στην Ήρηδηδα η οπτική οξύτητα είναι λατωμένη. Υπάρχει συνοδός βλεφαρίτηδα πολλές φορές στην Επιπεφυκήτηδα και στις δύο καταστάσεις υπάρχει υπερεμία βολβικού και ταρσικού επεφυκότος. Τα αίτια της ραγωειδίτητας μπορεί να είναι εξωγενή αλλά αυτά που αφορούν τον γενικό γιατρό είναι ενδογενή και θα μπορούσαν να είναι πολλά και επικύλα. Σε λίγες σχετικά περιπτώσεις ενδογενούς ραγωειδίτητας μπορούμε να βρούμε την αιτία που την προκάλεσε όσα διαγνωστικά μέτρα και να διαθέτουμε. Θα πρέπει να ψάξουμε και να αποκλείσουμε αγγυλοποιητική σπονδυλαρθήτηδα, σύνδρομο Μπεχτερεύ δηλαδή, σύνδρομο Ράιτερ, ρευματοειδία αρθήτηδα, το σύνδρομο Βοκτ Κογιαννάγκη Χαράντα, το συχνό στην Ελλάδα-Τουρκία και στον δρόμο του μεταξιού σύνδρομο των Βενέδικτου Αδαμαντιάδη και Μπεχτσέτ, σε τοξοπλάσμαση, οξιαμφλιστροιδική νέκρωση από μεγαλοκυταριό, μεταστατική βακτηριακή φλεγμονή, σαρκοίδωση, φυματίωση ή ενδοφθάλμιο λέμφωμα. Ποιες είναι οι επιπλοκές της ηρειδοκυκλίτηδας? Είναι είδημα του κερατοειδούς, είναι δημιουργία παθολογικού καταράχτη, είναι οπίστιες συνέχειες, συμφίσεις δηλαδή μεταξύ ήριδος, του σφυγθήρα της ήριδας και του φακού, κατάσταση την οποία βλέπετε στην επάνω δεξιά διαφάνεια. Είναι πολλές φορές οφθαλμική υπερτωνία και δευτεροπαθές γλάφκομα και στο τέλος μπορεί να καταλήξει με μια τενιοειδή κερατοπάθεια, εν απόθεση δηλαδή αλάτωνα σβεστιού επάνω στον κερατοειδή και στεοειδές είδημα της οχράς και είδημα της τυλής. Η αντιμετώπιση της φλεγμονής γίνεται με στεροειδή και με μυδριατικά φάρμακα για να απομακρύνουμε και να ακυνητοποιήσουμε την ήριδα σε μέση μυδριασία. Η τοξοπλάσμοση μπορεί να προσβάλει τον χωριοειδή περισσότερο στο οπίστριο τμήμα του ματιού. Οφείλεται σε παράσιτο, η πρωτομόλινση είναι ασυμπτωματική, είναι συνήθως συγγενής διαμέσου του πλακούντα γι' αυτό οι εγκυμονούσες θα πρέπει να αποφεύγουν την βρώση χοιρινών ή κρεάτων κακοψημένων. Όταν εμπλακεί η οχρά στη φλεγμονή αυτή έχουμε μια δραματική μείωση στην όραση και οι νόσους αντιμετωπίζονται μόνον στη φάση της ενεργού χωριού αμφιστροειδήτητας ενώ στις ενδιάμεσες φάσεις το τοξόπλασμα παραμένει αγγιστωμένο και απρόσβλητο από κάθε θεραπεία. Μια κατάσταση στην οποία επίσης πρέπει να έχει υπόψη το γενικός γιατρός είναι ότι στο χωριού ιδί ο οποίος βρήθη μελανίνης μπορεί να εμφανιστεί κυρίως άτομα μεγαλύτερες ηλικίες αλλά προσοχή και σε νέα άτομα μελάνωμα του χωριού ιδούς. Το μελάνωμα είναι κακοηθισόγγος, δυστυχώς ασυμπτωματικό όταν εντοπίζεται στην περιφέρεια του αμφιστροϊδούς και οφθαρμοσκοπικά φαίνεται σε μια στέρη σκουρόχρωμη μάζα που προβάλλει στο ιαλοϊδές. Όταν έχει οπίστια εντόπιση τότε μπορεί κατά την εξέταση της κορικής αντάβιας να δώσει το σημείο της λευκοκορίας. Προκαλεί συχνά δευτεροπαθία εξειδωματική αποκόλληση του αμφιστροϊδούς ή ενδοειλαιδική μοραγία. Η θεραπεία στα μεγάλα μελανώματα και εφόσον γίνουν όλες οι σχετικές εξετάσεις για τη μη διασπορά τους συνίσταται σε εξόρυξη του οφθαλμού ενώ σε μικρότερα μελανώματα πολύ καλά αποτελέσματα έχει η ακτινοβολία με δέσμη προτονίων και διατήρηση του βολβού και της όρασης καμιά φορά. Άλλη κατάσταση γνωστής τους νεογνολόγους και παιδιάτρους πρέπει να είναι η αμφιστροϊδοπάθεια της προορότητας. Τα πρόωρα και λιποβαρή νεογνα σε θερμοκητήδα κάτω υπό υψηλή μερική πίεση οξυγόνου υφίστανται αγγειοσύσπαση γιατί το καλύτερο ή μοναδικό αγγειοσυσπαστικό των αγγειών των αμφιστροϊδούς το μοναδικό είναι η υπεροξία. Καθώς λοιπόν αποφράσσονται τα αγγεία των αμφιστροϊδούς δημιουργούνται ανάγκηες περιοχές οι οποίες προκαλούν τη δημιουργία νεοαγγείων. Τα νεοαγγεία φέρουν μαζί τους και η νοοδιστο ο οποίος τελικά προκαλεί ελκτική αποκόλληση των αμφιστροϊδίων. Σήμερα η θεραπεία των νεογνών αυτών γίνεται με διοδικό λέιζερ και καταστροφή δι' αυτού των ισχυμικών περιοχών ή με κρυοπηξία. Είναι μια κατάσταση η οποία είναι πολύ σοβαρής πρόγνωσης για τη λειτουργία της όρασης και σε προχωρήμενα στάδια προκαλεί βαριά βλάβη η οποία εμφανίζεται στο 1% περίπου των περιπτώσεων. Άλλη κατάσταση που πρέπει να γνωρίζετε είναι η επίπτωση που έχει η πολλαπλή σκλήρινση στον οφθαλμό. Σας θυμίζω ότι το 1% περίπου των περιπτώσεων η πρώτη προσβολή της πολλαπλής σκλήρινσης είναι οφθαλμική και εμφανίζονται σε ηλικίες 15 έως 50 ετών. Η συνθέστερη της μορφή είναι οπιστοβολβική νευρήτητα χωρίς κανένα έβρεμα από τη θηλή. Με αποτέλεσμα ελάττωσης του τοπικής οξύτητας κατάσταση στην οποία αναφερόμαστε ότι ούτε ο ασθενής ούτε ο γιατρός βλέπουν κάτι. Καθώς η διάβαση του ερεθίσματος από τοπικό νεύρο εμποδίζεται, η καθυστερή, έχουμε το φαινόμενο της κόρης Μάρκους Γκάν και η κατάσταση χαρακτηρίζεται από οπιστοβολβικό άλγος πολλές φορές που επιτείνεται κατά τις κινήσεις του Βολβού καθώς σε αυτές κάμπτεται τοπικό νεύρο πουφλεγμένη. Η διάγνωση τίθεται με τη βοήθεια της μαγνητικής τομογραφίας η οποία δείχνει τις απομιλυντικές πλάκες κατά την πορεία των αιμιέλων οπτικών ενών στον εγκέφαλο. Σαν αρχή θεραπεία δίνονται κορτικοστεροειδή και με τη νόση ασχολούνται περισσότερο οι νευρολόγοι. Εμμαγγιώματα μπορεί να αφορούν τον οθαλμό σε διάφορα σύνδρομα. Έχουν κατανομή στον κλάδο ένα και δύο του τριδήμου. Μπορεί να συνοδεύονται από εμμαγγιώματα της Μίνιγκας και του Χωριουηδή. Και στο ένδρυνο των περιπτώσεων τα εμμαγγιώματα αυτά προκαλούν και δευτεροπαθές κλάβχομα. Έτσι λοιπόν όταν υποπέσουν στην αντίληψη του γενικού γιατρού θα πρέπει ο ασθενής να παρεπεμφθεί για οφθαρμολογικό έλεγχο σε οφθαλμίατρο. Μια κατάσταση που αφορά και τους οφθαλμούς και όλους τους γιατρούς είναι η εμφάνιση του οφθαλμικού ζωστήρα. Οφείλεται στον ΥΟΟ Ανεμοβλογιά Ζωστήρα ο οποίος έρχεται και δράζεται μετά από μια πρώτη προσβολή από Ανεμοβλογιά στο γάγγλιο του Γκάσαρ. Προσβάλει στο 80% τον πρώτο κλάδο του τριδήμου και συνεχίζει με αίσθημα καύσου, ερηθρότητα της περιοχής, φυσαλίδες, βλατίδες, καμιά φορά φλίκτερνες και εφελκίδες στο τέλος. Προσβάλλοντας τον οφθαλμό προκαλεί βλάβες στον κερατοϊδί και η ριδοκυκλίτητα η οποία συνοδεύεται χαρακτηριστικά από υπερτονία. Η θεραπεία συνήθιζεται σε αναλγητικά και αντιγυγικά φάρμακα ασυκλοβήρ για 10 μέρες τουλάχιστον και αντιμετώπιση των οφθαλμικών επιπλοκών. Είναι χαρακτηριστικό ότι οι βλάβες εντοπίζονται στον χώρο κατανομής του πρώτου ή δεύτερου κλάδου του τριδήμου και δεν περνούν τη μέση γραμμή. Ένα σύνδρομο που αφορά τους εξοκρινείς, σιελογόνους και δακρυικούς αδένες είναι το σύνδρομο Σιοικρέν. Είναι μια αυτοάνωση προσβολή των δακρυικών και σιελογώνων αδένων, συχνότερη σε γυναίκες μετά τα 50, χαρακτηρίζεται από ξυροφθαλμία και ξυροστομία και είναι μια δραματική κατάσταση η οποία αντιμετωπίζεται μόνον συμπτωματικά με τεχνητά δάκρυα. Πολλές νόση του συνδετικού ιστού αφορούν και τον οθαρμό. Προσβολή του σκληρού, που αποτελείται από συνδετικό ιστό, με τη μορφή σκληρίτητας ή επισκληρίτητας μπορεί να συνοδεύει νόσους του κολαγόνου, γιγαντοκυταρική αρτηρίτητα, ατοπική δερματίτητα ή ψωριασιακή αρθρίτητα. Χαρακτηριστική είναι η ερηθρότητα στο σημείο της προσβολής και ένας πόνος βαθύς που επιδεινώνεται κατά την ψηλάφυση του σημείου μέσω το βλεφάρου. Θεραπεία στεροειδή και αντιμεταβολίτες σε τοπική χρήση και διερεύνηση της αιτίας που προκάλεσε τη σκληρίτητα. Πολύ διαδεδομένος στην Ελλάδα είναι το σύνδρομο τον Αδαμαντιάδη και Μπεξέτ, το οποίο προσβάλλει και τον Οφθαλμό. Πρόκειται για μια γενικευμένη αγγείτητα, η οποία συνοδεύεται και από ιρρύτητα με υπόποιο, άφθες στο στόμα και εξελκώσεις στα γενετικά όργανα και από φρακτική αγγείτητα στον Αμφιστροίδη. Τα HLA αντισώματα βρίσκονται αυξημένα στον τύπο B5. Έχει βαριά προγνώση λόγω της αγγειοπάθειας και αντιμετωπίζεται με κορδικοστεροειδή και κυκλοσπορίνη. Επιπλοκές φαρμάκων στον Οφθαλμό. Πολλά φάρμακα όπως η κινήνη, η αθαμβουτόλη προκαλούν βλάβη στην οχρά, η αμυνοδαρώνη, η βαριά μέταλλα ένα αποτίθενται στον κερατοειδή, τα στεροειδή προκαλούν κορτιζωνικό γλάφκομα και οπιστιοπολικό καταράχτη ή με θηλυκή αλκοόλη, το ξυλόπλευμα δηλαδή, δημιουργεί οπιστοβολογική νευρήτητα και τύφλωση. Στον Οφθαλμό μπορεί να βρεθούν μεταστάσεις όγκων από άλλα σημεία του οργανισμού. Τα συχνότερα είναι τα μεταστατικά λεμφώματα και μεταστάσεις από το καρκίνο του μαστού. Πολλές φορές συνοδεύονται από ελάτρωση της κοντινής όρασης λόγω ανήψωσης του αμφιλιστροϊδού και από μεταμορφωψίες. Η διαγνωσή τους γίνεται οφθαλμοσκοπικά, καθώς οι όγκοι είναι γκρι, πολλαπλή ή απλή, χαμηλού ύψους, που άλλοτε συνοδεύονται και άλλοτε όχι από εξαντροματική αποκόλληση. Τέλος, πρέπει να γνωρίζουμε ότι στο σύνδρομο κατάχωσης ή καταπλάκωσης, κατά το οποίο αυξάνεται από την εξωτερική πίεση η πίεση μέσα στον θοαρακά και προκαλεί στάση στο σύστημα της ανωκή της φλέβας, μπορεί να εμφανιστούν ισχεμία και αιμορραγίες των αμφιλιστροϊδούς, οι οποίες άλλοτε παρέρχονται και άλλοτε αφήνουν κάποιες βλάβες. Με αυτές τις γνώσεις σας παραπέμπω στις πολύ ενδιαφέρουσες ηλεκτρονικές παραπομπές του 10 του κεφαλαίου. Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας και σας παραπέμπω στις ακόλουθες μεταδόσεις των πρακτικών δεξιοτήτων που απαιτούνται από τον γενικό γιατρό σχετικά με την οθαρμολογία. Σας ευχαριστώ και πάλι.