Διάλεξη 12 / Διάλεξη 12 - Δημητράκος Σταύρος (ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ, 2014)
Διάλεξη 12: Παρακαλώ, διευθύνω. Σας ευχαριστώ πολύ. Σας ευχαριστώ πολύ. Σας ευχαριστώ πολύ. Σας ευχαριστώ πολύ. Γεια σας. Στη συνέχεια των μαθημάτων πάνω στις διαγνωστικές και θεραπευτικές προσεγγίσεις στην οφθαλμολογία, σας προσφέρουμε σαν επιστέγασμα και το πρακτικό μάθημα με τις 30 διαγνωστικές και 5 θεραπευτικές δεξιότητες για το γενικό γιατρό, όπως αυτές προορίζονται για την άσκηση των φοιτητών μας. Ο εξοπλισμός ενός οφθαλμολογικού ιατρίου είναι πολύ πλοκός και βασίζεται όλο και περισσότερο στην υψηλότερη τεχνολογία. Για ένα γενικό όμως γιατρό ο απαραίτητος εξοπλισμός για μια στοιχειώδη οφθαλμολογική εξέταση είναι αυτός που βλέπετε στη διαφάνεια και αποτελείται από βαμβακοφούρους τηλεούς, ένα φαναράκι τσέπης, ένα μεγιθετικό φακό, ένα γιαλάκι συντρία, οφθαλμοσκόπιο, κανά δυο κολύρια, ένα χάρακα και στυποχαρτάκια για τη μέτρηση της δακρυικής έκρισης των οφθαλμών. Βέβαια το σπουδαιότερο μέσο που πρέπει να διαθέτει ο γιατρός είναι ο κοινός ιατρικός νους ώστε να κατανοήσει το πρόβλημα του ασθενούς και να προχωρήσει στη διάγνωση και στη θεραπεία του. Το πρώτο που πρέπει να αντιμετωπίζοντας έναν άρρωστο να εξετάσουμε είναι γιατί έρχεται στο ιατρίο μας και όσο παίρνουμε το ιστορικό να προβούμε και στην επισκόπηση του προσώπου που είναι προσιτή καθώς ο άρρωστος κάθετα απέναντι μας. Η τέχνη λήψης του ιστορικού στην οφθαλμολογία οδηγεί πολύ κοντά στη διάγνωση όσο σε καμία άλλη ειδικότητα. Και αυτό γιατί? Γιατί οι συντοματολογίες είναι πλούσια, σαφής και ακριβής. Η εκτίμηση της οπτικής οξύδητας, της λειτουργίας δηλαδή του οφθαλμού, είναι σχετικά εύκολη και η σημειολογία του ασθενούς είναι κατατοπλής στον ορατή κατά την επισκόπηση για πολλές παθήσεις του βολβού και των εξαρτημάτων του. Για ποιους λόγους θα έρθει ένας ασθενής στον οφθαλμίατρο? Πέντε είναι αυτοί οι λόγοι. Ο κυριότερος είναι κάποια διαταραχή της οπτικής λειτουργίας. Όταν λέμε οπτική λειτουργία εννοούμε μια γενικότερη λειτουργία που περιλαμβάνει τη διακριτική ικανότητα του οφθαλμού για μακριά ή για κοντά, την πληρότητα του οπτικού του πεδίου, δηλαδή όλων των σημείων που βλέπετε αυτοχρόνως με εκείνη τον οφθαλμό, την αντίληψη των χρωμάτων και των αντιθέσεων, την δυόφθαλμη όραση ή ενδοπτικά φαινόμενα που παραγώνται μέσα στον ίδιο τον οφθαλμό. Δεύτερο σύμπτωμα για το οποίο έρχεται ο ασθενής στον οφθαλμίατρο είναι ο πόνος. Αυτός μπορεί να είναι οξύς, επιφανιακός, προερχόμενος από την επιφάνεια του βολβού, άλλοτε άλλης έντασης ή βραδείς πλαχνικός που προέρχεται από τα σπλάχνα του οφθαλμού συγκεκριμένα από το ραγοειδή χειτώνα και πιο συγκεκριμένα την ήρηδα. Μπορεί ακόμη ο ασθενής να έρθει γιατί εμφανίζει κάποιο νερεθισμό στα μάτια του που υποδηλώνει φλεγμονή είτε του οφθαλμού είτε των εξαρτημάτων. Έρχεται επίσης ο ασθενής γιατί το περιβάλλον του του επεσήμανε ότι έχει μία ασυνήθη, μία διαφορετική από τη φυσιολογική εμφάνιση του οργάνου της όρασης. Και ο τελευταίος λόγος για τον οποίον έρχεται στον οφθαλμίατρο είναι γιατί τραυματίστηκε. Ας πάρουμε αναλυτικά σε τι μπορεί να συνίσταται αυτή η συμπτωματολογία. Σχετικά με τη διαταραχή της οπτικής δειτουργίας το σημαντικότερο και πιο τρομακτικό σύμπτωμα είναι εφνίδια απόλυσης οπτικής οξύτητας. Λέει ο ασθενής γιατρέ δεν βλέπω εκεί που θέλω βλέπω όμως δίπλα στο αντικείμενο που στοχεύω. Κάτι που σημαίνει ότι υπάρχει κάποια βλάβη της οχράς κυλίδας. Ή μπορεί να πει ο ασθενής δεν βλέπω την εικόνα από τη μέση και πάνω ή από τη μέση και κάτω. Κάτι που μπορεί να σημαίνει αγγιακή απόφραξη στα αγγεία του αμφιστροϊδί ή της τυλής του οπτικού νεύρου. Μπορεί ο ασθενής να μας αναφέρει ότι μια μαύρη υγρή κουρτίνα έρχεται προοδευτικά από τα πλάγια προς το κέντρο. Κάτι που μας παραπέμπει σε μια αρχόμενη και προϊούσα από κόλλης αμφιστροϊδούς. Ή μπορεί να πει ότι ξαφνικά ένα μαύρο σύννεφο εορύται μπροστά μου. Κάτι που παραπέμπει σε μια εφνίδια ενδουλαιδική αιμορραγία. Η απώλεια της οπτικής οξύτητας μπορεί όμως να είναι και προοδευτική. Θα πει ο ασθενής ότι σιγά σιγά μακριά δεν βλέπω όπως έβλεπα. Κάτι που παραπέμπει σε καταράκτη εφόσον ο ασθενής είναι κάποιας μέσης ή προχωρημένης ηλικίας. Θαμπώνομαι από το φως ή βλέπω μέσα σε ομίχλη και όταν αυτό έχει είναι ξαφνικά παραπέμπει σε ραγοειδίτητα. Όταν έγινε σταδιακά σε καταράκτη. Άλλες διαταραχείες οπτικής λειτουργίας είναι η παραμορφωμένη όραση. Βλέπω δηλαδή τις ευθείες γραμμές σαν καμπύλες ή τεθλασμένες. Φαινόμενο το οποίο ονομάζουμε μεταμορφωψία και παραπέμπει σε είδημα ή συρρήκνωση των φιλιστοϊδούς κατά την οχρά κυλίδα. Μπορεί να αναφέρουν οι ασθενείς ενδοπτικά φαινόμενα και θετικά σκοτώματα. Βλέπω μαύρα μηγάκια να εωρούνται κάτι που μπορεί να σημαίνει αιμορραγία ή και επαπειλούμενοι από κόλεις των φιλιστοϊδούς. Βλέπω αστραπές ή λάμψεις μέσα στο σκοτάδι. Κάτι που παραπέμπει σε έλξη του ιαλοϊδού στον φιλιστοϊδή ο οποίος ερεθίζεται και καθώς ερεθίζεται δεν μπορεί να κάνει και τίποτα άλλο παρά να δει φως. Πρέπει να μπορούμε να διακρίνουμε τη συντοματολογία των διαθλαστικών ανομαλιών. Ο ασθενείς λέει δεν βλέπω μακριά μειοπία. Κουράζομαι στο διάβασμα και στη τηλεόραση. Υπερμετροπία. Ή έχω κάποιες διαταραχές της προσαρμογής που ο ασθενής της αναφέρει δεν βλέπω κοντά ή βλέπω κοντά και η εικόνα δεν είναι σταθερή, κουράζομαι όταν διαβάζω. Που παραπέμουν σε πρεσβειοπία. Το δεύτερο που πρέπει να προβεί μετά τη λήψη του ιστορικού γιατρός είναι να κάνει με τον περιβάλλοντα διάχυτο φωτισμό την επισκόπιση του ασθενούς ο οποίος κάθεται απέναντί του. Να δει εκεί δυσπλασίες, ασημετρίες, αντισταθμιστικές θέσεις της κεφαλής, να ελέγξει τα βλέφαρα και την επιφάνεια του βολβού, να διαπιστώσει οι διαταραχές της θέσης και της κίνησης των βλεφάρων, να αντιληφθεί την ύπαρξη στραβισμού ενόφθαλμου ή εξόφθαλμου, να διακρίνει ένα ερεθισμένο κόκκινο μάτι ή ένα βαρύ βλέφαρο που υποδειλώνει ενδοφθάλμια φλεγμονή, να διεπιστώσει αν οι δύο κόρες έχουν ίσο μέγεθος ή αν βρισκόμαστε μπροστά σε μια ανισοκορία. Κάτι που ο γενικός γιατρός πρέπει να ξέρει οπωσδήποτε είναι να εκτιμά την οπτική οξύτητα από το ιστορικό καθισμένος δίπλα στο κρεβάτι του ασθενούς. Η οπτική οξύτητα, όπως είδαμε και στις θεωρητικές δεξιότητες, αποτυπώνει τη διακριτική ικανότητα του οφθαλμού και είναι μία ίσως και η σημαντικότερη λειτουργία, η εκτίμηση της οποίας μας δίνει σημαντικές πληροφορίες για τη λειτουργία του οφθαλμού. Χωρίς να είναι μόνη, η οπτική οξύτητα είναι απαραίτητο στοιχείο για την εκτίμηση και την πρόοδο της διάγνωσης. Βέβαια με οπτική οξύτητα την ανώτατη οπτική οξύτητα 10-10, ο ασθενής βλέπει τα πάντα, διακρίνει λεπτομέρειες πάρα πολύ μαχριά, βελονιάζει κλωστή, αλλά δεν χρειάζεται αυτή η οπτική οξύτητα. Στην τρέχουσα ζωή με 7-10 ένα άτομο οδηγά ασφαλώς ως επαγγελματίας και στην πράξη δεν χρειάζεται να έχει περισσότερη οπτική οξύτητα. Κρίσιμο σημείο είναι τα 5-10. Αυτά τα διεπιστώνουμε αν ο ασθενής μας βεβαιώσει ότι κυκλοφορεί με τα πόδια το ασφαλώς, αναγνωρίζει γνωστούς στο δρόμο, βλέπει τον αριθμό του λεωφορίου που έρχεται από μακριά πριν φτάσει στη στάση, μαγειρεύει, ξυρίζεται, βάζει το κλειδί στην κλειδαριά, διαβάζει υπότιτλους στην τηλεόραση και διαβάζει εφημερίδα. Ενώ με 4-10 ίσως όλα τα παραπάνω τα καταφέρνει ή όχι. Έτσι λοιπόν από την γνώση του τι μπορεί να κάνει ο ασθενής μπορούμε να συμπεράνουμε τι περίπου οπτική οξύτητα έχει. Και πηγαίνουμε στις χαμηλότερες οπτικές οξύτητες τις οποίες τέλος πάντων κάπως περιφρονούμε εμείς με την υγεία όραση αλλά που είναι πάρα πολύ σημαντικές για τους ασθενείς. Με 2-10 ο ασθενής είναι ένας αξιοπρεπής άνθρωπος. Μπορεί να βγαίνει για ψώνια στη γειτονιά του, να ζει σε περιορισμένο κύκλο. Δεν διαβάζει βέβαια αυτός ο ασθενής με 2-10. Με 1-10 ακόμη κυκλοφορεί σε έναν σχετικά άγνωστο κλειστό χώρο. Στο σπίτι των παιδιών του παραδείγματος χάρη. Ενώ ακόμη και με 1-20 κυκλοφορεί μέσα στο σπίτι του. Είναι πολύ σημαντικές οι λειτουργίες αυτές τις οποίες ενδεχομένως εμείς να περιφρονούμε ή να θεωρούμε ότι είναι κατώταρες σε πάση περιπτώση. Όλα αυτά βέβαια με την προϋπόθεση ότι ο ασθενής διαθέτει πλήρες οπτικό πεδίο και επαρκείς συνθήκες φωτισμού. Ποια είναι η οπτική οξύδοτα του ασθενού? Η οπτική οξύδοτα μετράται από τους οφθαλμιάτρους με τους πίνακες οπτοτύπων και ανταγνωστά γράμματα που από μεγαλύτερα γίνονται μικρότερα και δίνουν ανάλογα με την ικανότητα ανάγνωσης τους ή αναγνώρησης τους δίνουν την οπτική οξύδοτα του ασθενού. Πρέπει ο γιατρός να καταλάβει ότι υπάρχει μια διαφορά ανάμεσα στη διάκριση συμβόλων των οπτοτύπων και στη τρέχουσα ανάγνωση κειμένων. Γιατί όπως είπαμε η διάκριση συμβόλων των οπτοτύπων προϋποθέτει ελάχιστος φωτοϋποδοχής ενώ η τρέχουσα ανάγνωση μεγαλύτερο σε έκταση υγιές τμήμα της οχράς κηλίδας. Η σχέση της μεγένθησης είναι κάτι που πρέπει να καταλάβει ο γιατρός ότι όσο πιο κοντά πλησιάζει το αντικείμενο τόσο και μεγαλύτερο γίνεται και βέβαια τόσο μικρότερο γίνεται το οπτικό πεδίο. Είναι ένα μέσο βοήθειας των ασθενών με χαμηλή όραση δηλαδή το να καταφέρω να πλησιάζω το αντικείμενο και βέβαια δεν αντικατοπτρίζει πλέον την οπτική οξύτητα που μετράτε με τους οπτοτύπους. Ο γιατρός πρέπει επίσης να διακρινεί να υποπτεύεται διαθλαστικές ανομαλίες και ελάτρωσης προσαρμογής της διάθλασης που διαμορφώνουν την οπτική οξύτητα. Δηλαδή κάποιο άτομο το οποίο δεν βλέπει μακριά δεν πάει να πει ότι δεν έχει οπτική οξύτητα. Αν διορθωθεί με τη σωστή μοιοπική διόρθωση τότε θα αποκτήσει ενδεχομένως ή σίγουρα πλήρη οπτική οξύτητα. Πρέπει ο γενικός γιατρός να μπορεί να διακρίνει μήπως στην τελική διαμόρφωση της οπτικής οξύτητας συμβάλουν κάποιες διαθλαστικές ανομαλίες. Πρέπει να μπορεί να κατανοήσει το ιστορικό της μοιοπίας. Νέα άτομα δεν βλέπουν μακριά, κοντά βλέπουν πολύ καλά. Να γνωρίζει το ιστορικό της κοπειοπίας εδώ επιμένω ιδιαιτέρως γιατί η κοπειοπία που οφείλται σε υπερμετροπία παραπέμπει πολλές φορές τους ασθενείς σε νευρολόγους και τους υποβάλλει σε περητές αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες. Πρέπει ακόμη ο γιατρός να καταλαβαίνει το ιστορικό της πρεσβελειοπίας. Άτομα τα οποία μετά τα 45 δυσκολεύουν να διαβάσουν κοντά με χαμηλό περιβάλλον το φωτισμό, είναι προφανές ότι δεν πάσχουν από κάτι άλλο παρά από ελάτωση της προσαρμογής τους, κάτι που ονομάζουμε πρεσβελειοπία. Πρέπει ο γιατρός να καταλάβει ότι η κοντινή διόρθωση που δίνουμε στον ασθενεί είναι το αλγευρικό άθρησμα της διόρθωσης του για μακριά και της πρόσθετης διόρθωσης για την πρεσβελειοπία, ανάλογα με την ηλικία του. Ένα άτομο, ας πούμε, 65 ετών, χρειάζεται μια πρόσθεση τριών διοπτριών. Συν τριών διοπτριών. Αν αυτό το άτομο είναι μοιοπς και έχει τρεις διοπτρίες μοιοπία, δηλαδή πλυν τρία, πλυν τρία συν τρία ίσον μηδέν. Άρα διαβάζει χωρίς γυαλιά. Δεν παρουσιάζει ποτέ συμπτώματα πρεσβελειοπίας. Πρέπει επίσης ο γιατρός να μπορεί να ελέγξει και τα γυαλιά του ασθενούς για μακριά και για κοντά. Όσο και να φαίνεται δύσκολο, απλά ή χωρίς μέσα, αν ο γιατρός σηκώσει τα γυαλιά του ασθενούς και δει μέσα από αυτά το περιβάλλον και το δύνας μικρύνεται, τότε τα γυαλιά είναι κύλιφακη και το άτομο είναι μοιοπς. Ενώ αν δει το περιβάλλον να μεγενθύνεται είναι θετική φακή και το άτομο είναι υπερμέτροπς ή πρεσβιούπς. Πρέπει ο γενικός γιατρός να κατανοήσει τα σκοτώματα. Τα σκοτώματα είναι εμπόδια ή ελλήματα στο οπτικό πεδίο. Τα διαχρύνουμε σε θετικά και αρνητικά. Τα θετικά σκοτώματα είναι εμπόδια που βλέπει ο ασθενής στο οπτικό του πεδίο. Κάτι δηλαδή παρεμβάλλεται ανάμεσα στο περιβάλλον και στον αμφιλιστροϊδί του και εμποδίζει την απεικόνιση του περιβάλλοντος τον αμφιλιστροϊδί. Ενώ αρνητικά σκοτώματα είναι περιοχές που λείπουν από το οπτικό πεδίο χωρίς ο ασθενής να αισθάνεται ότι κάτι τον εμποδίζει. Απλώς δεν υπάρχει τίποτα μέσα σε ένα αρνητικό σκότομα. Τα πρώτα όπως είπαμε οφείλονται σε παρεμπόδιση της λειτουργίας των φωτοϋποδοχέων από κάποιο εμπόδιο που μπορεί να βρίσκεται από πολύ μακριά έως και μπροστά από τον αμφιλιστροϊδί ή και μέσα στον αμφιλιστροϊδί. Τα δεύτερα οφείλονται σε βλάβη της οπτικής οδού από τα γαγγλιαγά και ήταν ο αμφιλιστροϊδούς ως τον οπτικό φλειό. Είναι πολύ απλό να ελέγξει ο γενικός γιατρός το κεντρικό οπτικό πεδίο και να πάρει πληροφορίες για τη λειτουργία της οχράς κυλίδας παρουσιάζοντας στον ασθενή ένα μικρό κομμάτι ενός τετραδίου αριθμητικής με τετραγωνάκια και να ζητήσει από τον ασθενή να προσιλώσει σε κάποιο κεντρικό σημείο που αυτός θα ορίσει και να του πει βλέπει τις γραμμές ευθείες, τις βλέπει παραμορφωμένες, αν είναι παραμορφωμένες είναι καμπύλες ή κάνουν ζιγ-ζαγ ή μήπως σε κάποια περιοχή κάτι λείπει. Σε περίπτωση υπόνοιας ύπαρξης σκοτώματος στο περιφερικό πεδίο του ασθενούς μας μπορούμε να εξετάσουμε αδρά το περιφερικό του πεδίο με την εξής μέθοδο. Ερχόμαστε σε απόσταση ενός μέτρο από τον ασθενή μας και στο ίδιο ύψος. Του ζητούμε να μας κοιτάξει ευθεία μπροστά στα μάτια μας και του ζητούμε να κλείσει το αντίθετο μάτι από εμάς με το χέρι του. Στη συγκεκριμένη περίπτωση του ζητούμε να κλείσει το δεξί του μάτι ενώ ο ιατρός ή εξεταστής κλείνει το αριστερό του μάτι. Στη συνέχεια περιφέρει το χέρι του στην περιφέρεια σε διάφορες κατευθύνσεις και ζητάει από τον ασθενή να του πει εάν αντιλαμβάνεται την κίνηση των δακτύλων. Αντιλαμβάνεσαι ότι κουνάω τα δάχτυλα. Το φέρνει στη συνέχεια από την περιφέρεια προς το κέντρο ούτως ώστε να αντιληφθεί σε περίπτωση ύπαρξη κάποιου σκοτόματος την έκταση του σκοτόματος αυτού και τη θέση του. Επαναλαμβάνει το ίδιο στην άνω πλευρά του οπτικού πεδίου, στην κάτω πλευρά του οπτικού πεδίου, καθώς και στην ειρηνική πλευρά του οπτικού πεδίου, αλλά και στις πλάγες θέσεις πάνω, αντιστοίχως και κάτω. Όλο αυτό προϋποθέτει ότι ο εξεταστής έχει ένα πλήρες οπτικό πεδίο για να μπορεί να εξετάσει σε σύγκριση το οπτικό πεδίο του ασθενούς. Σε περίπτωση υπόνοιας εξόφθαλμου μπορούμε να μετρήσουμε την απόσταση της κορυφής του κερατοειδούς από τον έξω κανθό. Για το λόγο αυτό στρέφουμε την κεφαλή του ασθενούς μας προς τα πλάγια και με τη χρήση ενός υποδεκάμετρου μετράμε την απόσταση αυτή. Επαναλαμβάνουμε την ίδια διαδικασία και στην άλλη πλευρά για την έβρεση τυχών αποκλήσεων. Σε περίπτωση υπόνοιας ύπαρξης ετερόπλευρου εξόφθαλμου ή ενόφθαλμου παρατηρούμε το πρόσωπο κατεφαπτομένη από το μέτωπο όπως η συγκεκριμένη περίπτωση ή από το σαγόνι, ανασπώντας σε αυτή την περίπτωση ή αντίθετα κατασπώντας αργά την κεφαλή αντίστοιχα και αναζητούμε εάν οι κορυφές των κερατοειδών ανατέλλουν ταυτόχρονος. Προβάλλοντας μία φωτεινή πηγή επί του κερατοειδούς και των δύο αφθαλμών και ο ασθενής κοιτώντας μακριά στο άπειρο παρατηρούμε εάν το είδωλο της φωτεινής πηγής αντικατοπτρίζεται εντός του επίπεδου της κόρης και στους δύο αφθαλμούς συμμετρικά. Θέλω να κοιτάξετε ευθείαν μπροστά στο φωτάκι το οποίο σας δείχνω. Παρατηρώ αν υπάρχει κάποια κίνηση του καλυπτόμενου ματιού και του αποκαλυπτόμενου ματιού. Στη συνέχεια θέλω να δω αν υπάρχει κάποια κίνηση κοιτώντας ευθείαν μπροστά στο ίδιο φωτάκι όταν καλύπτω με επαλλάσσοντα τρόπο το ένα μάτι μετά το άλλο. Ζητούμε από τον ασθενή να κοιτάξει ευθείαν μπροστά σε μία φωτεινή πηγή και στη συνέχεια χρησιμοποιώντας και τα δύο χέρια να δημιουργήσει μία οπή και να θέσει τη φωτεινή πηγή εντός αυτής με ανοιχτά και τα δυο του μάτια. Παρατηρούμε ποιο μάτι βλέπει ο εξεταστής. Αυτό το μάτι είναι και το επικρατές του ασθενούς διότι με αυτό προτιμάει να δει όταν προσιλώνει και με τα δύο μάτια. Θέλω να παρατηρείτε το φως σε όποια κατεύθυνση κι αν κινείται αυτό. Ευθείαν μπροστά, αριστερά, δεξιά, επάνω, κάτω, κάτω αριστερά, πάνω αριστερά, πάνω δεξιά και κάτω δεξιά. Ο γιατρός πρέπει ακόμη να ξέρει ποιοι μυς κινούν τον Βολβό στις βλεματικές του κατευθύνσεις. Οι μυς που κινούν τον Βολβό είναι τέσσερις ορθοί και δύο λοξοί. Ο έσο και ο έξο ορθός κινούν αντίστοιχα τον Βολβό προς ρηνική ή κρωταφική κατεύθυνση. Ενώ ο άνω ορθός ανεβάζει τον Βολβό προς τα επάνω, κυρίως κρωταφικά, ο κάτω ορθός προς τα κάτω, κυρίως κρωταφικά, ενώ στη ρηνική πάνω και κάτω κατεύθυνση συμβάλουν οι λοξίμιες ανάποδα από το όνομά τους. Δηλαδή άνω ρηνικά ανεβάζει τον Βολβό ο κάτω λοξός και κάτω ρηνικά κατεβάζει τον Βολβό ο άνω λοξός. Είναι και ο μυς της ανάγνωσης. Το έυρος της κόρης εξαρτάται από τις συνθήκες φωτισμού και είναι ίσο και στα δύο μάτια. Όταν δεν είναι ίσο, ψήσετε το ερώτημα. Ποιο μάτι πάσχει, εκείνο με τη μεγάλη ή το άλλο με τη μικρή κόρη ή η ανισοκορία, οφείλεται σε διαταραχή είτε της παρασυμπαθητικής νεύρωσης του σφιγκτήρα είτε της συμπαθητικής νεύρωσης του διαστολιά της κόρης. Πώς λοιπόν θα διακρίνουμε ποιος οφθαλμός πάσχει, πάσχει το συμπαθητικό στον έναν ή το παρασυμπαθητικό στον άλλον οφθαλμό. Η διάγνωση θήθεται με μια πολύ απλή εξέταση. Όταν από μέσες συνθήκες φωτισμού μεταφέρουμε τον ασθενή στο σκοτάδι και η διαφορά των δύο κορών μεγαλώσει, τότε πάσχει το συμπαθητικό. Σκοτάδι συμπαθητικό. Αν τον μεταφέρουμε σε περισσότερο φως και η διαφορά των δύο κορών μεγαλώσει, τότε υπάρχει βλάβη του παρασυμπαθητικού. Τα αντανακλαστικά της κόρης είναι το άμεσο αντανακλαστικό, η αντίδραση λέει του φωτιζόμενου οφθαλμού και το έμεσο ή συναισθητικό αντανακλαστικό του άλλου οφθαλμού. Φωτίζοντας, λοιπόν, κάθε οφθαλμό χωριστά αντιδρούν και οι δύο κόρες ταυτόχρονα. Το αντανακλαστικό έχει ένα κεντρομόλος σκέλος που είναι η οπτική οδός και μία φυγόκεντρη που είναι το κοινό κινητικό νεύρο που είναι ο φορέας των παρασυμπαθητικών ενών οι οποίες πορεύονται στην επιφάνειά του. Αν ένας οφθαλμός είναι τυφλός και φωτιστή δεν προσλαμβάνει το φως, δεν αντιλαμβάνεται το φως και δεν προκαλείται αντανακλαστικό της κόρης ούτε σε αυτόν ούτε και στον άλλον οφθαλμό. Αν φυσιολογικός οφθαλμός φωτιστεί τότε και οι δύο οφθαλμοί αντιδρούν έστω και αν ο άλλος δεν βλέπει. Με τη δοκιμασία του εκραιμοειδούς φωτισμού μπορούμε να καταλάβουμε αν υπάρχει κάποια βλάβη του οπτικού νεύρου ενός από τους δύο οφθαλμούς. Φωτίζουμε πρώτα το ένα μάτι, παρατηρούμε αμφωτερό πλευροί μύση της κόρης και κατευθείαν φωτίζουμε το άλλο μάτι κάνοντας αυτήν την ακραιμοειδή κίνηση και διατηρώνοντας το για 2-3 δευτερόλεπτα σε κάθε μάτι. Έτσι παρατηρούμε ότι οι κόρες αμφώτερων των οφθαλμών παραμένουν σε μύση ενώ εάν κάποια από τις κόρες εμφανίζει μυβρίαση σημαίνει ότι υπάρχει βλάβη του οπτικού νεύρου στη σύστηχη πλευρά. Κάτ' την επισκόπηση ο γιατρός πρέπει να μπορεί να αντιλαμβάνεται τη θέση και την κίνηση των βλεφάρων. Διαταραχές τις θέσεις των βλεφάρων είναι η πτώση του βλεφάρου ή ο ανελκισμός του ανουβλεφάρου. Είναι η ατελής συγκλήση των βλεφάρων όσο και να προσπαθεί ο ασθενής κατάστασης που ονομάζεται λακοόφθαλμος. Είναι το ενδρόπιο, στροφή δηλαδή του βλεφαρικού χείλους προς τα έσω ή το εκτρόπιο, αντίθετα στροφή προς τα έξω. Είναι η δυσκαμψία που βλέπουμε στη νόσο του Πάρκινσον παραδείγματος χάρη, που εκδηλώνεται με αργό ή όχι πλήρη ελπί βλεφαρίσμου. Είναι ο συχνός βλεφαρισμός που παραπέμπει σε ξερό μάτι και σε επιφανειακή ενόκληση. Είναι το βαρύ μάτι, που είναι ένα μικρό μάτι, κλειστό μάτι, που παραπέμπει σε φλεγμονή. Ο βλεφαρόσπασμος, διάφορα τίκ και οι συμφίσεις ανάμεσα στον βλεφαρικό και βολβικό επιπεφικότα κατάσταση, την οποία ονομάζουμε συμβλέφαρο και η οποία εμποδίζει την ελεύθερη κίνηση των βολβών σε όλες τις κατευθύνσεις του βλέμματος. Για τη μέτρηση του εύρους της μεσοβλεφάριας χισμής σε υπόνοια πτώσης βλεφάρου, χρησιμοποιούμε ένα υποδεκάμετρο και μετρούμε την απόσταση μεταξύ του κάτω και του άνω βλεφαρικού χείλους. Επίσης, μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε μια φωτεινή πηγή με την οποία μπορούμε να μετρήσουμε την απόσταση της αντανάκλασης επί του κερατοειδούς από το κάτω και το άνω βλεφαρικό χείλος. Την ίδια διαδικασία επαναλαμβάνουμε με τον ίδιο τρόπο και στο άλλο μάτι για την ανέβρεση τυχών διαφορών. Για τη διάνοξη της λεφαρικής χισμής χωρίς την άσκηση βίας επί του βολβού, χρησιμοποιούμε τα δάχτυλά μας τα οποία θέτουμε επί του ωστέινου τυχώματος του οφθαλμικού κόγχου χωρίς να ακουμπάμε το βολβό, διότι αυτό μπορεί να προκαλέσει δυσανεξία και άλγος στον ασθενή μας. Εναλλακτικά και για λόγους αντισηψίας μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε όχι τα δάχτυλά μας αλλά έναν βαμβακοφόρο στυλαιό, τον οποίο θέτουμε και πάλι επί του ωστέινου τυχώματος του κόγχου το οποίο μπορούμε να ακουμπήσουμε χωρίς να προκαλούμε δυσανεξία στον ασθενή μας κατά αυτόν τον τρόπο. Με τον ίδιο τρόπο και χρησιμοποιώντας το βαμβακοφόρο στυλαιό ακουμπάμε το ωστέινο τύχωμα του κόγχου και χρησιμοποιώντας το ως υπομόχλιο με μια περιστροφική κίνηση προκαλούμε ένα τεχνητό εκτρόπιο του κάτω γλεφάρου ή ακόμα και του άνω γλεφάρου εφόσον ζητήσουμε από τον ασθενή μας να κοιτάξει προς τα κάτω. Η πίεση ασκείται πάντοτε επί του ωστέινου τυχώματος του οφθαλμικού κόγχου και όχι επί του βολβού το οποίο θα προκαλούσε δυσανεξία στον ασθενή μας. Σε υπόνοια ύπαρξης κάποιου μορφώματος εντός του βλεφάρου όπως παραδείγματος χάρη ενός χαλαζίου ζητούμε από τον ασθενή μας να κοιτάξει προς τα πάνω εάν πρόκειται για το κάτω βλέφαρο ή προς τα κάτω εάν πρόκειται για το άνω βλέφαρο. Στη συγκεκριμένη περίπτωση του ζητούμε να κοιτάξει προς τα επάνω και απαλά ψηλαφούμε με τον δίκτη μας ή με τον δίκτη και τον μέσο δάκτυλο το κάτω βλέφαρο για την έβρεση κάποιου μορφώματος. Για τη μέτρηση της έκρισης των δαγρύων χρησιμοποιούμε ένα πρόσροφητικό χαρτί το οποίο διπλώνουμε ελαφρά στην άκρη του και το τοποθετούμε εντός του βλεφαρικού κολπόματος εφόσον ζητήσουμε από τον ασθενή μας να κοιτάξει προς τα πάνω. Στη συνέχεια παρατηρούμε την αλλαγή του χρώματος του συγκεκριμένου απορροφητικού χαρτιού το οποίο με το που απορροφάει το δάκρυ βάφεται ιόδες. Κάθε μία εγκοπή αντιστοιχεί σε 5 χιλιωστά. Μετά από την πάροδο ενός, τριών ή πέντε λεπτών αναλόγως με το τεστ το οποίο θέλουμε να κάνουμε αφαιρούμε και πάλι το συγκεκριμένο χαρτί και μετρούμε την έκριση των δαγκρίων σε χιλιωστά. Με τη βοήθεια μεγενθητικού φακού και με πλάγιο φωτισμό ελέγχουμε το κάτω δαγκρυκό σημείο για το εάν είναι ανοιχτό καθώς επίσης και για το αν έρχεται σε επαφή με το βολβικό επιπεθυκότητα ή έχει εκτραπεί προς τα έξω. Για να ελέγξουμε αν το άνοιγμά του είναι επαρκές χρησιμοποιούμε ένα βαμβακοφόρο στιλαιό, μπορούμε να ζητήσουμε το ασθενή μας να κοιτάξει ελαφρώς προς τα πάνω και τρέπουμε το δακρυκό σημείο προς τα έξω και με τη βοήθεια του πλάγιου φωτισμού το ελέγχουμε. Για τον έλεγχο της διαβατότητας της δακρυκής συσκευής θέτουμε τη χρωστική της φλωρεσκεΐνης επί του οφθαλμού όπου διαλύεται στα δάκρυα περνώντας απλώς το χαρτί της φλωρεσκεΐνης επί του επιπεθυκότητος βλεφορικού και βολβικού. Για το λόγο αυτό ζητούμε στον ασθενή μας να κοιτάξει προς τα πάνω, ακουμπάμε απλώς το χαρτάκι επί του οφθαλμού και του ζητούμε να ανοίγω κλείσει τα μάτια του. Όλη αυτή η διαδικασία γίνεται εφόσον το μάτι έχει ήδη τις περισσότερες φορές ανεδισθητοποιηθεί με τη χρήση τοπικού αναισθητικού. Μετά από την πάροδο τριών έως πέντε λεπτών ζητούμε από τον ασθενή μας να φυσήξει τη μύτη του όπου εάν η διακρυκή συσκευή είναι διαβατή θα παρατηρήσουμε το χρώμα της φλωρεσκεΐνης που έχει διαλυθεί στα δάκρυα να φαίνεται στο χαρτί το οποίο έχει φυσήξει η ασθενή μας. Σε περίπτωση υπόνοιας φλεγμονής του δακρυκού ασκού πραγματοποιούμε την έκθληψη αυτού με τη βοήθεια ενός βαμβακοφόρου στηλεού. Ζητούμε από τον ασθενή μας να κοιτάξει ελαφρός προς τα επάνω και στη συνέχεια πιέζουμε στον έσοβλεφαρικό σύνδεσμο κάτωθεν του οποίου βρίσκεται και ο δακρυκός ασκός. Εάν υπάρχει φλεγμονή και βλενοποιώδες έκρημα εντός του ασκού τότε αυτό παλινδρομεί εντός της βλεφαρικής κυλότητας από το κάτω ή ακόμα και από το άνω δακρυκό σημείο. Ο ιατρός παρατηρεί με μεγενθητικό φακό και πλάγιο φωτισμό τις αντανακλάσεις του φωτός σε όλη την επιφάνεια του κερατοϊδούς. Ο κερατοϊδής συμπεριφέρεται σαν κρυπτό κάτωπτρο που οπικονίζει σε σμίκρυνση την εικόνα του περιβάλλοντος. Παραμόρφωση από ουλές, διακοπή της εικόνας σε έλλειμμα ιστού, παραδείγματος χάρη διάβροση ή έλκος. Ο ιατρός αναγνωρίζει μετά από ενστάλλαξη ή διάλυση φλωρες κείνης, ανομαλίες της επιφάνειας του κερατοϊδού και τις αποδίδει σε ελλείμματα του πυθυλίου ή και τους στρώματους του κερατοϊδούς. Ο ιατρός φωτίζει με μπλε φίλτρο κοβαλτίου το οποίο προκαλεί φθορισμό της φλωρές κείνης την οποία έχει ενσταλλάξει προηγουμένως και πριν. Ο ιατρός φωτίζει με μπλε φίλτρο κοβαλτίου το οποίο προκαλεί φθορισμό της φλωρές κείνης την οποία έχει ενσταλλάξει προηγουμένως και φαίνεται κίτρινη. Οι στυβάδες των δακρύων από το επιφύλλιο του κερατοϊδούς είναι οι εξής, δλενόδης, υδάτινη, λιποειδής. Η φλωρές κείνη είναι υδατοδιαλυτή και δεν προσλαμβάνεται από την επιφανειακή λιποειδή στη βάδα των δακρύων. Εφόσον η επιφάνεια του κερατοϊδούς παρουσιάζει έλειμμα δεν συγκρατεί τις στυβάδες των δακρύων. Γίνεται έτσι υδρόφυλλη και βάφεται από τη φλωρές κείνη. Η επιφάνεια του κερατοϊδούς φαίνεται φυσιολογικά ομοιογενός μπλε ενώ βλάβες της φαίνονται σαν κίτρινες νησίδες. Χαρακτηριστική εικόνα ξερού κλαδιού δίνει το δεν βρυτικό έλικος στο κέντρο του κερατοϊδή μετά προσβολή από απλό έρπιτα. Για τον έλεγχο της ευαισθησίας του κερατοϊδούς ή της ύπαρξης υπεστησίας ή αινεστησίας αυτού, χρησιμοποιούμε έναν βαμβακοφόρο στιλαιό τον οποίον γνέσουμε στην άκρη του. Με τον τρόπο αυτό μπορούμε να ακουμπήσουμε απαλά τον κερατοϊδή του οφθαλμού του ασθενούς ενώ αυτός κοιτάει ευθείαν μπροστά και στη συνέχεια παρατηρούμε αναλόγως με το πόσο τον ακουμπάμε εάν αυτός βλεφαρίζει έντονα. Με πολύ απλά μέσα ο γιατρός μπορεί να σχηματίσει κάποια εντύπωση για το μέγεθος ενωθάλμιας πίεσης. Είναι ανακριβής η εξέταση αλλά πολλές φορές είναι χρήσιμη όταν η πίεση είναι πάρα πολύ υψηλή. Με τους δύο δείκτες λοιπόν των χεριών του προκαλεί μια δοκιμασία κλειδασμού του βολβού και διαπιστώνει αν υπάρχουν σημαντικές αποκλήσεις ενωθάλμιας πίεσης ανάμεσα στα δύο μάτια του ασθενούς. Μόνο μεγάλες αποκλήσεις μπορούν να γίνουν διακριτές από τον φυσιολογικό τόνο και η εξέταση είναι πολύ χρήσιμη για την επιβεβαίωση της διάγνωσης του οξέως γλαυκώματος. Για την εκτίμηση της διαφάνειας του κερατοειδούς και του κρυσταλοειδού σφακού καθώς επίσης και για την εκτίμηση του βάθους του προστιουθαλάμου χρησιμοποιούμε μια φωτεινή πηγή με την οποία φωτίζουμε τον οφθαλμό από πλάγια θέση ενώ ο ασθενής μας κοιτάει ευθείαν μπροστά. Ο φοιτητής πρέπει να ασκηθεί κατά τέτοιο τρόπο ώστε να μπορεί να ελέγχει με τη βοήθεια διαπίπτωντος φωτισμού την κορική αντάβγεια. Σε σκοτεινό χώρο από απόσταση ενός μέτρου με το άμεσο οφθαλμοσκόπιο φωτίζουμε και παρατηρούμε την κόρη ομοαξονικά χωρίς την παρεμβολή διορθωτικών φακών. Ο βυθός αναδίδει ρόδινη αντάβγεια εφόσον τα θλώντα μέσα είναι διαυγή, ελαττωμένη ή καθόλου αντάβγεια εφόσον τα μέσα είναι θωλωμένα όπως σε θωλώσεις του κερατοειδούς, καταράκτη, έντοη αλλοειδική αιμοραγία και λευκή ή κυτρινοπία αντάβγεια εφόσον το χρώμα του βυθού έχει αλλάξει. Παραδείγματος χάρη σε υψηλή μιωπία, κολοβόματα, γενικευμένη λιποίδωση του βυθού, εξητροματική κόουτς, ρεττινοβλάστομα, ολική αποκόληση αμφιλισσουριδούς και άλλες παθήσεις. Ο γενικός γιατρός διαθέτει με πολύ απλά μέσα τη δυνατότητα να εκτιμήσει πολλές βλάβες και ανομαλίες του βολβού χρησιμοποιώντας πλάγιο φωτισμό ή διαπίπτοντα άμεσο φωτισμό, ο οποίος προκαλεί το φαινόμενο της κορικής αντάβγιας. Κορική αντάβγια είναι αυτό που όλοι βλέπουμε πολλές φορές σε νυχτερινές φωτογραφίες, η κόρη να ανταβγάζει κόκκινη, όταν οι φωτογραφίες περνούνται με φλάς, γιατί καθώς φωτίζει το φλάς γρήγορα η κόρη δεν προλαβαίνει να αντιδράσει, παραμένει σε σχετική μυδρίαση, φωτίζει το βυθός και εφόσον παρατηρείται και στον ίδιο άξονο με το φωτισμό του, τότε παρατηρείται το φαινόμενο της κορικής αντάβγιας. Με το συνδυασμό των δύο αυτών εξετάσεων μπορούμε να θέσουμε διάγνωση ή να εντοπίσουμε το σημείο της βλάβης. Κόρη φυσιολογικά με πλάγιο φωτισμό φαίνεται μαύρη και η κόρη πρέπει στην κορική αντάβγια να είναι ρόδινη, κάτι που σημαίνει ότι έχουμε διάφανα θλόντα μέσα. Όταν η κόρη σε πλάγιο φωτισμό είναι μαύρη αλλά η κορική αντάβγια είναι λευκοκύτρινη, τότε ή υπάρχει κάποια συμπαγής βλάβη όπως ρετινοβλάστομα σε ένα παιδάκι ή ο βυθός του οφθαλμού παρουσιάζει εκτεταμένες ατροφίες όπως παραδείγματος χάρη σε ένα μοιωπικό μάτι. Όταν η κόρη φαίνεται μαύρη σε πλάγιο φωτισμό και γκριζοποιεί κατά την πρόκληση της κορικής αντάβγιας, πρέπει να υπάρχουν κάποιες θωλώσεις στο διάλοιδες ή στα θλόντα μέσα. Όταν η κόρη φαίνεται μαύρη αλλά η κορική αντάβγια έχει καταργηθεί, τότε σημαίνει ότι δεν επιστρέφει ο φωτισμός με την εικόνα του βυθού γιατί υπάρχει κάποιο εμβόδιο μέσα στο διάλοιδες όπως μία μαζική αιμοραγία που γεμίζει την ιαλοειδική κοιλότητα. Όταν η κόρη είναι λευκάζουσα και η κορική αντάβγια λευκοκύτρινη, τότε υπάρχει κάποια συμπαγής βλάβη στο βυθό. Ενώ όταν η κορική αντάβγια είναι γκριζοπή, τότε αυτή προέρχεται από ένα οριμάζοντα κρυσταλοειδίφακο, δηλαδή από καταράκτη. Όταν η κόρη σε πλάγιο φωτισμό, φωτισμό περιβάλλοντος, φαίνεται λευκή και η κορική αντάβγια έχει καταργηθεί, να πω ότι υπάρχει ένα σημαντικό εμπόδιο, το οποίο εντοπίζεται στον κρυσταλοειδίφακο και παραπέμπει σε έναν ολικό προχωρημένο καταράκτη. Για την άμεση οφθαλμοσκόπηση χρησιμοποιούμε το οφθαλμοσκόπιο χειρός, το οποίο ρυθμίζουμε αρχικά για τη διαθλαστική δύναμη τόσο του ασθενούς, όσο και του γιατρού ως αλγευρικό άθρησμα. Για την άμεση οφθαλμοσκόπηση του δεξιού οφθαλμού χρησιμοποιούμε το δεξί μας χέρι και κοιτούμε με το δεξί μας μάτι, στο δεξί μάτι του ασθενούς. Ερχόμενοι σε μία απόσταση σχεδόν μισού μέτρα από τον ασθενή, προσπαθούμε με μία βωνία 15 μυρών ούτως ώστε να στοχεύουμε στο οπτικό του νεύρο, το οποίο βρίσκεται σε απόσταση 15 μυρών από την οχρά κυλίδα και από το κέντρο του οπτικού άξονα και προσπαθούμε να έρθουμε προς το κέντρο της οπτικής θηλής ακολουθώντας τα αγγεία, τα οποία διαγράφονται στον αμφιλιστροϊδί και ακολουθώντας την κορκή αντάβια. Με τον αντίχειρά μας του αριστερού χεριού μπορούμε να υποβοηθήσουμε ούτως ώστε ο ασθενής να μην κλείνει τα βλεφαρά του ενοχλούμενος από τη φως της δέσμης που ρίχνουμε εντός του οφθαλμού του. Πρέπει ο γενικός γιατρός και ιδιαίτερο παιδίατρος να μπορεί να προβεί σε μία οφθαλμονική εξέταση νεογνών. Αυτή γίνεται βέβαια πρώτα με τη γενική επισκόπηση όπου διαμορφώνονται αμέσως διαπιστώνονται διαμαρτίες του προσώπου. Ο γιατρός πρέπει να διαπιστώσει την αρτιότητα των Βολβών, την ύπαρξη των Βολβών, την αρτιότητα των εξαρτημάτων του Βολβού, να δει τη διάμετρο αν μήπως είναι πολύ μεγάλη ή τη στυλπνότητα του κερατοϊδούς αν αυτή είναι ελπής, να αποκλείσει βουφθαλμό που παραπέμπει σε συγγενές γλάφκομα, να πάρει την κορική αντάβια του βυθού για να αποκλείσει ρετίνοβλαστώματα ή εξιδρώματα ή άλλες βλάβες στο ιαλοϊδές, να διαπιστώσει συγγενή καταράχτη, ρετίνοβλάστομα και να διαπιστώσει και την οφθαλμία των νεογνών. Στα βρέφη μπορεί ο οφθαλμίατρος να εξετάσει και κάτι παραπάνω, να δει αν το βρέφος παρακολουθεί τα αντικείμενα, αν έχει συγγενή στραβισμό, ο οποίος είναι συγκλίνων, η προσήλος είναι χιαστή και συνοδεύεται από νησταγμό και να αναζητήσει και να διαπιστώσει ατρησία της δακρυκής συσκευής. Σε λίγο μεγαλύτερα παιδιά, πριν τον ανωτέρο, πρέπει ο ιατρός να μπορεί να διακρίνει το στραβισμό από τον ψεύδο στραβισμό, δηλαδή να παρατηρήσει τους δύο βολβούς φωτιζόμενους από μία μακρινή πηγή και να διαπιστώσει αν το είδωλό τους καθρεφτίζεται επάνω στους δύο κερατοειδείς σε σύστηχα σημεία. Ο συγκλίνων στραβισμός πρέπει να ξέρει ο ιατρός ότι όταν παρουσιάζεται μόνο σε πολύ μικρή απόσταση μπορεί να οφείλεται στην προσαρμογή του παιδιού, το οποίο μπορεί να προσαρμόσει πάρα πολλές δυοοπτρίες και να συγκλίνει παράλληλα και τους οφθαλμούς του σε μεγάλο βαθμό, κάτι που πολλές φορές ερμηνεύεται σαν στραβισμούς. Πρέπει να δει αν το παιδάκι έχει κάποια παράδοξη στάση της κεφαλής, κάποιο ρευόκρανο, που συνήθως, εφόσον είναι οφθαλμικό το ρευόκρανο, οφείλεται σε αντιροπιστική θέση της κεφαλής για τη διόρθωση παθολογικής κινητικότητας των βολβών. Επίσης πρέπει να διαπιστώσει παράδοξη συνείδηση του παιδιού, στο παιχνίδι, στη ζωγραφική, στην τηλεθέαση και να διαπιστώσει γρήγορα αν η οπτική οξύτητα των μικρών παιδιών είναι ήση ή άνοιση στα δύο μάτια. Και αυτό μπορεί να το κάνει με πίνα και σελέγχου κοντινής όρασης και εφόσον υποπτευτεί ότι υπάρχει κάποια διαφορά η οποία προκαλεί ή θα μπορούσε να προκαλέσει ακόμα βαθύτερη αγλιοπία να παραπέμψει τον μικρό ασθενείς σε οφθαλμιέτρο. Κάτι σχολική ηλικία βέβαια πρέπει να εξετάζονται όλα τα παραπάνω, πρέπει να μετράται η οπτική οξύτητα μακριά, χωρίς διόρθωση και η οπτική οξύτητα πρέπει να είναι δέκα δέκατα και στα δύο μάτια. Αν δεν είναι και υπάρχει κάποια αμφιβολία τότε το παιδί πρέπει να παραπέμπεται σε οφθαλμιέτρο. Ο γενικός γιατρός μπορεί να έχει πρόσβαση σε κάποια κολύρια και αλυφές. Ποια είναι αυτά? Είναι κολύρια τοπικά αναισθητικά και κολύρια μη δρυατικά για να προβεί στην εξέταση κορυκής αντάβιας. Είναι υποκατάστατα των δάκρυων, τεχνητά δάκρυα, αντιβιωτικά, κορτικοστεροειδή και συνδυασμία αντιβιωτικών με κορτικοστεροειδή. Λελογισμένη πρέπει να είναι η χρήση και για λίγες ημέρες, εφόσον το πρόβλημα δεν υποχωρεί, πρέπει ο ασθενής να παραπέμπεται από τον γενικό γιατρό στον οφθαλμιέτρο. Σε περίπτωση που ο ασθενής μας χρήζει πιεστικής επίδεσης, του ζητούμε να κλείσει τον οφθαλμό του, στη συνέχεια τοποθετούμε διπλωμένη την πρώτη γάζα επί του οφθαλμού και την δεύτερη γάζα απλωμένη, κατά τέτοιο τρόπο ούτως ώστε η αυτοκόλλητη ταινία να μην περνάει πάνω από τη μύτη του αλλά στην άλλη διαγώνιο. Έτσι, κρατώντας το πιεστικά κλειστό, τοποθετούμε την αυτοκόλλητη ταινία πρώτα στο κέντρο, εκατέρονθεν το δύο πλευρό της γάζας και στη συνέχεια στις άκρες της γάζας κατά αυτόν τον τρόπο. Έτσι ο ασθενής δεν μπορεί να ανοίξει τα μάτια του. Σε υπόνοια ύπαρξης ξένου σώματος εντός των βλεφαρικών κολπωμάτων, επισκοπούμε αρχικά τα βλεφαρικά κολπώματα, αρχικά το κάτω και στη συνέχεια το άνω. Ζητούμε από τον ασθενή μας, για να επισκοπίσουμε το κάτω βλεφαρικό κόλπομα, να κοιτάξει προς τα πάνω και χρησιμοποιώντας το βαβακοφόρο στυλό ως υπομόχλιο, στρέφουμε προς τα κάτω το βλεφαρικό κόλπομα. Στη συνέχεια, για να αφαιρέσουμε κάποιο ξένο σώμα από το κάτω βλεφαρικό κόλπομα, τραβάμε προς τα κάτω το κάτω βλέφαρο και χρησιμοποιούμε το βαβακοφόρο στυλό για να το απομακρύνουμε με απαλή κίνηση. Για να εξετάσουμε το άλλο βλεφαρικό κόλπομα, ζητούμε από τον ασθενή μας, χωρίς να κλείσει τα μάτια του, να κοιτάξει προς τα κάτω, τραβάμε τις βλεφαρίδες του, οι οποίες στους νέους ανθρώπους, όπως στη συγκεκριμένη περίπτωση, είναι ευτυχώς αρκετά μακριές, προς το μέρος μας και στη συνέχεια χρησιμοποιώντας πάλι ως υπομόχλιο το βαβακοφόρο στυλαιό με μια κίνηση προς τα κάτω αναστρέφουμε το άλλο βλέφαρο. Επισκοπούμε καλά, αν χρειαζόμαστε με τη βοήθεια κάποιας φωτεινής πηγής και αφαιρούμε ακουμπώντας απαλά το ξένο σώμα. Σε περίπτωση υπόνοιας ύπαρξης ξένου σώματος εντός των βλεφαρικών κολπωμάτων ή παραμονής κάποιων εκκριμάτων από έγκαυμα από αλκάλε ή οξέα, πραγματοποιούμε πλήση των βλεφαρικών κολπωμάτων με τη βοήθεια φυσιολογικού ορού. Ζητούμε από τον ασθενή μας να κοιτάξει προς τα επάνω, κατεβάζουμε προς τα κάτω το κάτω βλέφαρο και έχοντας σε μια σύρρυγγα φυσιολογικό ορό EBSS ρίχνουμε με πίεση το υγρό εντός των βλεφαρικών κολπωμάτων. Η τελευταία διεξιότητα που διδάσκουμε στους φοιτητές μας είναι η συραφή τραύματος. Η μικροχειρουργική συραφή τραύματος καθώς η οφθαλμολογία υπήρξε πρωτοπόρος στην μικροχειρουργική και τα εργαλεία της μικροχειρουργικής ονοματίζονται με ονόματα παλαιωτέρων οφθαλμιάτρων μικροχειρουργών ανεξάρτητα αν χρησιμοποιούνται σήμερα και σε άλλες ειτικότητες. Τι χρειάζεται για τη συραφή του τραύματος. Χρειάζεται ένα ραματάκι πολύκλωνο ή μονόκλωνο 5-10-0, μία ανατομική λαβίδα ραμάτων, ένα ψαλιδάκι και ένα βελνοκάτοχο. Οι αρχές συραφής του τραύματος είναι γνωστές, ράβουμε το απέναντι στο απέναντι, ράβουμε την επιφάνεια με την επιφάνεια και το βάθος με το βάθος. Οι κόμποι στα λεπτά ράματα γίνονται με τρεις στροφές μπροστά, μία πίσω μία μπροστά, στα πολύκλωνα με δύο στροφές μπροστά, μία πίσω και ίσως και άλλη μία μπροστά. Είναι κάτι που πρέπει οι φοιτητές να ασκηθούν ώστε να αποκτήσουν την τελική αυτή δεξιότητα συραφής ενός τραύματος. Όπως έχουμε πει και πολλές φορές στα πρακτικά μαθήματα, ο φοιτητής δεν πρέπει να ασχοληθεί ποτέ με συραφή τραύματος του ελευθέρου χείλους του βλεφάρου καθώς και με τραύμα της δακρυικής συσκευής. Όλα τα υπόλοιπα μικροτραύματα στα βλέφαρα και στο γύρο πρόσωπο μπορεί κάλεστα να τα ράψει με τις γενικές γνώσεις γενικής χειρουργικής που έχει αποκτήσει. Σας ευχαριστώ πολύ. Εδώ τελειώνουμε τις πρακτικές δεξιότητες, οπωσδήποτε αυτή η μετάδοση περιληπτική και ενδεικτική αποσκοπεί στη βοήθεια των φοιτητών και σε τίποτα δεν μπορεί να αντικαταστήσει την πραγματική άσκηση του κάθε φοιτητή στις πρακτικές δεξιότητες. Όπως είδαμε λοιπόν οι δεξιότητες τις οποίες ζητάμε και στις εξετάσεις είναι νοητικές, είναι χειρονακτικές και μια τρίτη είναι η άμεση οφθαλμοσκόπηση του φυθού και η ζωγραφική απεικόνιση της θυλής του οπτικού νεύρου. Οι φοιτητές μας τα καταφέρνουν πολύ καλά όπως έχει δείξει η δεκαετής εμπειρία μας στη μετάδοση των δεξιότητων. Σας ευχαριστώ πολύ για την παρουσία σας και την προσοχή σας.