Λέμφωμα Hodgkin (Κ.Ε.Φ.Ι. (Σύλλογος Καρκινοπαθών, Εθελοντών, Φίλων, Ιατρών Αθηνών), 2019)
: Σε ευχαριστώ πολύ για την πρόσκληση αυτή. Με τιμάει ιδιαίτερος. Βέβαια είναι λίγο δύσκολο να μιλήσει κανείς σε ένα ακροατήριο το οποίο είναι ιτερογενές και, οπωσδήποτε, μπορεί κάποιοι να μείνουν τόσο ξεγευμένοι με τους ιατρικούς όρους. Το λέμφο μαχότσκιν, όπως είπε ο κ. Σταματόπουλος, είναι σαματολογικός καρκίνος και δεν φοβάται ότι είναι σαματολόγικος. Το λέμφο μαχότσκιν, όπως είπε ο κ. Σταματόπουλος, είναι σαματολογικός καρκίνος και δεν φοβάται τον όρο. Στην πραγματικότητα χρησιμοποιούμε πιο πολύ τον όρο ηματολογική κακοήθεια, αλλά δεν φοβάμαστε ούτε αυτό τον όρο, διότι σημασία έχει αν μπορεί κανείς να γίνει καλά και αν μπορεί να ζήσει μια ψυχολογική ζωή και όχι τι έχει, γιατί μετά από λίγο μπορεί να μην το έχει. Το λέμφο μαχότσκιν είναι μάλλον σπάνιο. Υπήρξε ένα δημοσίευμα πριν από δύο χρόνια, ένα χρόνο ίσως, το προηγούμενο καλοκαίρι, το οποίο έφερε την Ελλάδα ως πρώτη στον κόσμο, σε περίπτωση στις λεμφόρματες χότσκιν. Αυτό ήταν εντελώς ψευδές, δεν ξέρω σε τι στοιχεία βασιζόταν. Στην πραγματικότητα το λέμφο μαχότσκιν έχει στην Ελλάδα την επίπτωση που έχει στον υπόλοιπο δυτικό κόσμο και με μία προσπάθεια που κάναμε διαμέσου της οματολογικής εταιρείας, βρήκαμε ότι έχουμε περίπου 350 με 370 νέες περιπτώσεις το χρόνο. Είναι ένα νόσημα των νέων ενηλίκων, η μέση ηλικία είναι μεταξύ των 35 και των 40 ετών. Αυτό σημαίνει ότι οι περισσότεροι αισθενείς είναι νέοι. Άνω των 60 είναι λιγότερο από 20% των ευθενών, προσβάλλει και παιδιά, είναι λίγο συχνότερο στους άντρες και όπως βλέπετε σε αυτές τις καμπύλες έχει αυξητική τάση, τουλάχιστον στη Μεγάλη Βρετανία, κατά την τελευταία 20 αιτία. Τι ιδίωμα έχει το λέμφο μαχότσκιν, ότι σε αντίθεση με τους περισσότερους άλλους όγκους, που τα κακοήθηκαν ήτερα είναι η κύρια μάζα του όγκου, στο λέμφο μαχότσκιν τα νεοπλαιοζωτικά κύτταρια είναι μια μικρή μοιοψηφία. Είναι από το 0,1% έως το 10%, στην καλύτερη περίπτωση, ή στη χειρότερη περίπτωση, της μάζας του όγκου. Και το υπόλοιπο είναι αντιδραστικός κύτταρικός πληθυσμός από διάφορα φλεγμονόδοι και κύτταρια του ονεισολογικού συστήματος. Αυτό το μικροπεριβάλλον, που είναι η πλειονότητα του όγκου, έχει τεράστια σημασία για τη βιολογία του και τις κλινικές εκδηλώσεις και τελευταίως και για τη θεραπευτική αντιμετώπιση. Υπάρχουν δύο βασικοί τύποι. Ο ένας είναι ο συχνός, που είναι το κλασικό λέμφο μαχότσκιν, αφορά το 95% των περιπτώσεων. Και υπάρχει και άλλος ένας τύπος, η οζόδης λεμφοκυταρική επικράτηση, που είναι το 5% των περιπτώσεων και έχει τελείως διαφορετική βιολογία. Κυρίως θα αναφορεθούμε στο συχνό τύπο, που είναι το κλασικό λέμφο μαχότσκιν. Πώς εκδηλώνεται το λέμφο μαχότσκιν? Συνήθως εκδηλώνεται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς που ψηλαφούν ένα διογωμένο λεμφανδένα. Και συνήθως ο διογωμένος λεμφανδένας είναι στην περιοχή του λαιμού, του τραχείλου. Συχνά στην υπερκλήδιο, δηλαδή στην βάση του τραχείλου, στα κατώτερα σημεία του τραχείλου. Σπανιότερα μπορεί να είναι στη μασχάλια, ακόμα σπανιότερα μπορεί να είναι κάτω από το διάφραμο στη βουβανική χώρα. Σε άλλες περιπτώσεις, στο ένα τρίτο των περιπτώσεων, αυτή η διαπίστωση του λεμφανδένα συνοδεύεται από γενικά συμπτώματα. Δηλαδή πυρετό, απώλεια βάρους, μπορεί να είναι δέκατα και όχι επίσημος πυρετός, απώλεια βάρους, νυκτερινές αφιδρώσεις ή μπορεί και κνυσμό. Σε άλλες περιπτώσεις, όταν οι λεμφανδένες δεν είναι πρόσετοι στην ψηλάφυση, αλλά είναι σωτερικοί είτε στο θώρακα είτε μέσα στην κοιλιά, μπορεί το λεμφανδένα Χότσκιν να εκδηλώνεται ως παρατηνόμενο εμπύρετο. Επίσης μπορεί να εκδηλώνεται επειδή εντοπίζεται συχνά στο μεσοθωράκιο, όταν έχουμε μια μεγάλη μάζα, με συμπτώματα τύπου δύσμιας, βύχα, συμπτώματα δηλαδή από το θώρακα. Και σε κάποιες περιπτώσεις σπάνις μπορεί να το βρει κανείς τυχαία σε μια καταγραφία θώρακους που την κάνει και κάποιο άλλο λόγο. Όπως είναι, παραδηλώντας, ο διορισμός στο δημόσιο, η ισταλική θητία. Από τα συμπτώματα, εκτός από αυτά που είπαμε, που είναι τα γενικά συμπτώματα, πρέπει να έχουμε στο νου μας και τον κτισμό, τη φαγούρα, μια γενικευμένη φαγούρα, δηλαδή μπορεί να υποκρύπτει λεμφανδένες Χότσκιν. Και επίσης ένα χαρακτηριστικό σύμπτωμα που είναι ότι μπορεί οι λεμφανδένες και κυρίως οι λεμφανδένες μέσα στο θώρακα ή στην κοιλιά να πονάνε όταν ο ασθενής πίνει αλκοόλ. Δηλαδή με ελάχιστη ποσότητα αλκοόλ ο ασθενής σου λέει ότι πονάει στο θώρακα ή πονάει στη μέση, που είναι εκδίλωση της ενδοκυλιακής εντόπισης της νόσου. Αυτό είναι πολύ χαρακτηριστικό, δεν συμβαίνει συχνά, αλλά όταν συμβαίνει είναι πρακτικά διαγνωστικό της νόσου. Όσον αφορά την σταδιοποίηση, η νόσος του Χότσκιν, το λεμφαμα Χότσιν, σταδιοποιείται με τρόπο πολύ διαφορετικό από τους συμπαγησόγκους. Από τον καρκίνο του μαστού, από τον καρκίνο του πνεύμα, από τον καρκίνο του προστάτη. Οι συμπαγησόγκοι έχουν τον πλατουπαθείο όγκο, την επέκτωση των λεμφανδένες και των μεταστάσεων. Δεν έχει έννοια η μετάσταση. Μπορεί να υπάρχουν εντοπίσεις σε σπλάχνα, οι οποίες επέχουν τη θέση της μεταστάσεως, αλλά αυτές οι εντοπίσεις σηματοδοτούν τη γενικευμένη νόσο, αλλά όχι την ανεία τη νόσο. Όπως συμβαίνει πολλές φορές στις συμπαγησόγκους. Εδώ λοιπόν έχουμε μια σταδιοποίηση που εξυπηρετεί ουσιαστικά την παλιότερη ανάγκη της προηγούμενης πεντηκονταετίας να αντιμετωπίσει το νόσυμα με σκέτοια την οβολία. Τώρα οι νόσους που μπορεί να εκτινοβοληθεί είναι σταδιο 1 μία περιοχή ή αν μπορεί να εκτινοβοληθεί με ένα ευρύτερο πεδίο είναι σταδιο 2, δηλαδή αν έχουμε περιοχείς λεμφαδένων πάνω από το διάφραγμα ή μόνο κάτω από το διάφραγμα που είναι πιο σπάνιο. Εάν όμως είναι πιο γενικευμένη και προσβάλλουν λεμφαδένες και πάνω από το διάφραγμα και κάτω από το διάφραγμα, εμείς στην κοιλιά δηλαδή ή στους βουβόνους ή στους λαγόνους ή το σπλίνα τότε είναι η σταδιο 3 και το σταδιο 4 συμματοδοτείται από την προσβολή οργάνων και συγκεκριμένα τη διάχυτη προσβολή οργάνων και αυτό συμβαίνει συνήθως με την προσβολή του ύπατος και την προσβολή του μυαλού των οστών. Αυτή λοιπόν είναι μια διαφορετική σταδιοποίηση που λαμβάνει υπόψη το γεγονός ότι το λεμφαδένι με το χότσκιν αναπτύσσεται κατά ανατομική συνέχεια. Δηλαδή, αν ξεκινήσει από το θόρακα μπορεί να πάει στον τράχυλο και μετά μπορεί να πάει στους παραορτικούς λεμφαδένες στην κοιλιά αλλά δεν θα φύγει από το λαιμό για να πάει στους βουβονικούς λεμφαδένες όπως μπορεί να συμβεί σε ένα μη χότσκιν λέμφωμα. Το λέμφωμα χότσκιν αναπτύσσεται κατά ανατομική συνέχεια και αυτή η σταδιοποίηση ουσιαστικά εκμεταλλεύεται αυτή την παρατήρηση. Ουσιαστικά λοιπόν έχουμε τα τέσσερα στάδια και να πάρω και ένα λεπτό παραπάνω. Έχουμε λοιπόν τέσσερα στάδια τα οποία δεν είναι το αριθμός του σταδίου που καθορίζει την πρόγνωση αλλά μέσα σε αυτά τα στάδια υπάρχουν και άλλοι παράγοντες όπως είναι το πόσες λεμφαδενικές περιοχές έχει κανείς, έχει λεμό και μασχάλι και μεσοθεράκι, έχει μόνο λεμό, έχει κοιλιά μαζί με άλλους δυο τρεις είναι διαφορετικό πράγμα. Η ταχύτητα καθήτησης των αριθρών, το πόσο μεγάλη είναι η μάζα και κυρίως η μάζα στο μεσοθεράκιο και επίσης το αν επεκτείνεται από τους λεμφαδένες σε εξολεμφαδενικές περιοχές. Δηλαδή από το μεσοθεράκι το στον πνεύμα να παρουσιαστεί από μια μάζα στην λεκάνη σε ένα ωστό. Αν υπάρχουν τέτοιοι παράγοντες κινδύνου ακόμα και αν η νόσος είναι εντοπισμένη έχει χειρότερη έκβαση. Εάν το στάδιο είναι προχωρημένο τρία και τέσσερα όπως ήμουν προηγουμένως τότε συμματοδοτείται το προχωρημένο στάδιο χωρίς περαιτέρω επισημάνισης. Ποια είναι η θεραπεία? Η θεραπεία εξαρτάται ακριβώς από αυτό, από τα στάδια και τους προορισμούς παράγοντες. Ο κορμός είναι η χειμιαθεραπεία και η χειμιαθεραπεία βασίζεται σε ένα συνδυασμό που τον λέμε ABVD. Έχει τέσσερα φάρμακα την Αδρία Μικίνη, την Μπλέο Μικίνη η οποία αυτή τη στιγμή είναι σε έλλειψη πανευρωπαϊκός ή σχεδόν παγκοσμίως, τη Βιμπλαστίνη και την Τακαρμπαζίνη. Αυτά τα δίνουμε μία φορά κάθε 15 μέρες και κάθε φορά που συμπλήρνονται δύο τέτοιες συναιδρίες, στο μήνα δηλαδή περίπου στις τέσσερις εβδομάδες, λέμε ότι δώσαμε έναν κύκλο. Όταν τα στάδια είναι εντοπισμένα, δηλαδή είναι λεμφαδένες μαζεμένοι πάνω από το διάφραγμα ή κάτω από το διάφραγμα μόνο, τότε δίνουμε από δύο τέτοιους κύκλους μέχρι έξι και το αποτέλεσμα το ενισχύουμε με μία προσπάθεια ακτινοβόλησης. Όχι σε συγκεκριμένες δώσεις, η ακτινοβόληση είναι εκεί που υπήρχε νόσος, αλλά επειδή η ακτινοβόληση έχει αποδειχθεί από παλιά ότι μπορεί να έχει μακροχρόνιες επιπλοκές, δηλαδή να δώσει το ένασμα για να βγουν άλλοι όγκοι, άλλοι καρκίνοι, ή να προκαλέσει προβλήματα στην καρδιά ή σε άλλα όργανα. Γι' αυτό το λόγο προσπαθεί κανείς να είναι πιο συντηρητικός όσους στην ακτινοβόληση και τα τελευταία χρόνια προσπαθούμε χρησιμοποιώντας μία νέα εξάτεση, το PET, τογμογραφία εκπομπής ποζιτρονίων, να κόψουμε την ακτινοβόληση στους ασθενείς που έχουν πει σε μία βαθιά ύφεση, όπως τη λέει το PET, δηλαδή αν το PET γίνει πρώιμα αρνητικό, δώσουμε χημιαθεραπεία και σε δύο μήνες το PET είναι αρνητικό, μπορούμε να κόψουμε την ακτινοβόληση χωρίς να έχουμε σημαντική απώλεια στον ένοχο της νόσου και σίγουρα χωρίς να χάνουμε σε συνολική επιβίωση. Στα προχωρημένα στάδια τα σχήματα που έχουμε χρησιμοποιηθεί είναι διάφορα, το 1970 βρέθηκε το πρώτο σχήμα το οποίο έκανε καλά το νόσυμα που ήταν το λεγόμενο MOP, λίγο μετά οι Ιταλοί βρήκαν το ABVD που σας είπα προηγουμένως, και πέρασε μια δεκαετία, δεκαπενταετία που όλοι προσπαθούσαν να τα αναμίξουν αυτά τα δύο για να κάνουν κάτι καλύτερο, να δώσουν περισσότερα φάρμακα με διαφορετικό τρόπο για να υπερνικήσουν την αντίσταση των κυτάνων στη χημεδραπεία. Αυτό δεν στέφηκε από επιτυχία, αλλά η Γερμανική σχολή στα τέλη του προηγούμενου αιώνα, κοντά στο 2000 βρήκε ένα νέο σχήμα που λέγεται Be Coop Escalated, ένα ισχυρό σχήμα, τοξικό σχήμα, το οποίο ρίχνει πολύ τα λευκά, τα αιμοπετάλια, μπορεί να κάνει δημόξεις, μπορεί να προκαλέσει ακόμα και οξιαλευχαιμία σε λίγους ασθενείς, το οποίο είναι πολύ πιο δραστικό αλλά είναι και πολύ πιο τοξικό. Γι' αυτό το λόγο δεν έχει τύχει ευρύες αποδοχής εκτός Γερμανίας. Στην Ελλάδα, πάντως, το χρησιμοποιούμε πολύ λιγότερο, παρότι είναι αποτελεσματικότερο διότι είναι και πολύ τοξικότερο. Και τοξικότερο σημαίνει ότι μπορεί να πάθει μεγάλη ζημιά κάποιος ο οποίος ήταν να γίνει καλά με ένα πλούστορο τρόπο, αλλά από την άλλη πλευρά κάποιος που δεν είναι να γίνει καλά μπορεί να γίνει καλά με αυτό το σχήμα. Άρα πρέπει να βρούμε την ισορροπία. Ποιος θέλει ελαφρύτερο σχήμα, ποιος θέλει βαρύτερο σχήμα. Και αν έχουμε τρόπο αυτό να το προλέψουμε από την αρχή ή αν μπορούμε να το προλέψουμε στη μέση της θεραπείας. Και όντως φαίνεται ότι μπορούμε να το προλέψουμε στους δύο μήνες εάν κάνουμε PET, τομογραφία εκπομπής μοσοτρονίων. Και αν το PET είναι αρνητικό, τότε μπορούμε να συνεχίσουμε με το σχήμα το πιο κλασικό, το ABVD. Εάν το PET είναι θετικό, τότε συνεχίζοντας με το ίδιο σχήμα το αποτέλεσμα δεν είναι καλό. Γι' αυτό εντατικοποιούμε στο πιο επιθετικό σχήμα, το μπίκοκ, με αποτελέσματα που είναι στη δεξιά μέρος της διαφάνειας, περίπου εφάμιλλα με αυτούς που γίνονται PET αρνητικοί, αλλά παίρνουν πιο εντατική θεραπεία. Το PET λοιπόν να τους βοηθάει πάρα πολύ, όχι μόνο να αποφασίσουμε για το ποιον θα κυνοβολήσουμε στην εντοπισμένη νόσο, αλλά και για το τι χειμεθεραπεία θα κάνουμε στην προχωρημένη νόσο. Πρόσφατα έχει βγει έναν καινούργιο φάρμακο, έχει αναπτυχθεί ένα μονοκλονικό αντίσταμα που λέγεται Brentuxymabdottil, στρέφεται εναντίον ενός μωρίου στα στρεπιφάνε των κυτάρων της νόσου. Και βλέπετε την μπλε γραμμή, ότι όταν το προσθέσουμε στο EBVD κόβοντας την πλεομικίνη, ειδικά στους ασθενείς στα 2-4, έχουμε όφελος περίπου 6-7 μονάδες ως προς τον ένοχο της νόσου και ένα μικρό όφελος 2-3% ως προς την συνολική επιβίωση. Επομένως, με την πρώτη γραμμή θεραπείας, έχουμε πολύ καλά αποτελέσματα στα εντοπισμένα στάδια, παρόλα αυτά υπάρχουν και ώψιμες υποτροπές, δηλαδή ακόμα και αν φτάσει στην πενταετία ή στην δεκαετία συνεχίζονται κάποιες υποτροπές, στα προχωρημένα στάδια είναι λιγότερο αυτό το φαινόμενο αλλά πάλι υπάρχει και τελικά περίπου 20% των ασθενών αρχικών σταδίων και 35% των προχωρημένων σταδίων υποτροπιάζουν μέχρι την 20η αιτία. Σε αυτή την περίπτωση, το στάνταρ είναι να τους κάνουμε μια χημειοθεραπεία διαφορετική από την πρώτη, η οποία λέγεται χημειοθεραπεία διάσωσης, με αυτή τη χημειοθεραπεία να επιτύχουμε τύφεση και ταυτόχρονα να μαζέψουμε κύταρα από το αίμα, προγονικά κύταρα όπως λέμε, ώστε να μπορέσουμε να προχωρήσουμε σε μια πιο επιθετική θεραπεία και αυτό λόγη μεταμόσχευση των κυτάρων του ασθενείου που έχουμε ήδη συλλέξει ώστε να αποφύγουμε την μεγάλη απλασία που προκαλεί η βαριά χη κύτερα των ασθενούς στη φλεύμα πλέον και απεικίζουν και πάλι το μυαλό των νοστών. Με αυτόν τον τρόπο περίπου η μισή ασθενείς που υποβάλλονται στη διαδικασία και έχουν υποτροπιάζουν στον νόσο, γίνονται καλά, αλλά οι άλλοι μισοί δεν γίνονται καλά και όταν υποτροπιάσουν την αυτολογική μεταμόσχευση τα πράγματα είναι δύσκολα. Σε αυτήν λοιπόν την περίπτωση που τελικά εισέρχεται περίπου το 15% των ασθενών έχουμε διάφορα άλλα όπλα τα οποία την τελευταία πενταετία έχουν κυριαρχήσει στην ζωή μας και αυτά είναι το μπρεντούξιμα μπεντόντιν που σας είπα προηγουμένως αλλά και οι αναστολείς του PD-1 ή checkpoint inhibitors, τον ευόλουμα και τον πενπρολίζουμα τα οποία υποκαθιστούν την αλλογενή μεταμόσχευση σιγά σιγά που ήταν κάποτε και εξακολουθεί να είναι σε κάποιους ασθενείς μια θεραπευτική επιλογή για την ιαση, φαίνεται λοιπόν ότι αν δώσουμε σε αυτούς τους ασθενείς που έχουν υποτροπιάσει την αυτολογική μεταμόσχευση, το μπρεντούξιμα μπεντόντιν επιτυχάνουμε περίπου στα 3-4% των αισθάνων υφαίσεις αλλά όλοι αυτοί οι ασθενείς τελικά εκτός από ένα 5-10% ξανά υποτροπιάζουν και τελικώς όταν φτάσουμε στο σημείο που έχει χαθεί ο μπρεντούξιμα μπεντόντιν τότε έχουμε μια πολύ μεγάλη πρόοδο της ιατρικής μπροστά μας η οποία μπορεί να βοηθήσει αυτούς τους ασθενείς οι οποίοι έχουν πολύ πτωχή πρόγνωση αυτοί οι ασθενείς λοιπόν αφού έχουν υποτροπιάσει την αυτολογική μεταμόσχευση και το μπρεντούξιμα μπεντόντιν δεν υπάρχει περίπτωση πρακτικά να γίνουν καλά ή υπάρχει πολύ μικρή πιθανότητα και η επιβίωση στο 1,5 χρόνο είναι περίπου 60% αυτοί οι ασθενείς λοιπόν μπορεί να είναι τέτοιοι ασθενείς με πάρα πολύ νόσο όπως βλέπετε εδώ σε ένα PET όταν πάρουν αυτά τα καινούργια αντισώματα τους checkpoint inhibitors μπορεί να γίνουν αρνητικοί στο PET και μπορεί να επιτύχουν πλήρη ύφαση που θα κρατήσει και 1 και 2 και 3 χρόνια και ενδεχομένως κάποιοι από αυτούς μπορεί να γίνουν και καλά δύο κουβέντες μόνο θα ήθελα να πω για το θέμα των PET, δύο λεπτά ουσιαστικά επαναπρογραμματίζεται το νοσολογικό σύστημα δηλαδή τα λεμφοκύτερα τα οποία πρέπει να σκοτώσουν τον όγκο έχουν χάσει την ικανότητά τους να σκοτώσουν τον όγκο με το μονοκλονικό αυτό αντίσομα με ένα μαγικό τρόπο που δεν τον βλέπουμε αλλά το βλέπουμε στην κλινική πράξη επαναπρογραμματίζονται τα λεμφοκύτερα του ασθενούς να σκοτώσουν τον λεμφοκότσικο και αυτό πραγματικά συμβαίνει στην κλινική πράξη και όπως θα δείτε όλοι ασθενείς σχεδόν επιτυχάνουν ελάτωση της νόσου πολύ μάλιστα πλήρη εξαφάνιση αυτοί που μπαίνουν σε πλήρη ύφεση την κρατάνε περίπου για δύο χρόνια αλλά και αυτοί ακόμα που δεν ανταποκρίνονται μπορεί να κρατήσουν τον ένναχο της νόσου τουλάχιστον για ένα χρόνο αυτό δε που είναι εντυπωσιακό είναι ότι ακόμα και αυτοί που δεν ανταποκρίνονται ακόμα και αυτοί που έχ την νόσο ακόμα και αυτοί που χειροτερεύουν ενώ παίρνουν αυτή τη θεραπεία ζουν επί μακρών δηλαδή είναι σαν να επιτυχάνεται μία ισορροπία της νόσου και μεταξύ του ασθενείς και της νόσου η οποία με τις παλιότερες νοσοίς θεραπείας δεν υπήρχε αυτά είναι δύο αντισώματα τον υβόλουμο και τον πενπρολύσμο τα αποτελέσματα είναι πάνω μοιότυπα επιτρέπουν επιβίωση στην τριετία που ξεπερνάει τον 85 με 90% είναι πολύ καλύτερο από αυτό που αναμέναμε δηλαδή στο παρελθόν και πιστεύουμε ότι με την ενσωμάτωσή τους σε προγενές τελεγραμμές θεραπείας ενδεχομένως θα έχουμε ακόμα μεγαλύτερες υφέσεις και ενδεχομένως περισσότερος ασθέντες να γίνονται καλά άρα το λεμφόμα χότσκιν είναι πρότυπο η άσημου καρκοίθους νοσήματος η ανοσοθεραπείας του λεμφόμα χότσκιν την τελευταία πενταετία έχει αποτελέσει ένα τεράστιο βήμα πρόοδο πιθανώς έχει παρατείνει την επιβίωση των ασθενών που ποτροπιάζουν μετά από κάθε άλλη γνωστή θεραπεία και ουσιαστικά ασθενών που δεν έχουν θεραπευτικές επιλογές κάποιοι από αυτούς τους ασθενείς αρκετοί θα επιτυχάνουν μακρές υφέσεις δεν ξέρουμε αν αυτό σημαίνει ότι θα γίνουν καλά αλλά είναι πιθανόν κάποιοι από αυτούς τους να γίνουν καλά σίγουρα όμως απολαμβάνουν πολύ καλή ποιότητα ζωής για μεγάλα χρονικά διαστήματα και περιμένουμε ακόμα περισσότερα καθώς αυτά τα φάρμακα αναμένεται να έρθουν σε προγενέστερες γραμμές θεραπείας τρίτη στη δεύτερη και στην πρώτη γραμμή με αποτέλεσμα αυτό που είχε ήδη παρατηρηθεί με τη χειμηθεραπεία να γίνει ακόμα καλύτερο με τις νέες μορφές ανασοθεραπείας και να φτάσουμε κοντά στο σύλλονο στους 100% ασθενών Ευχαριστώ πολύ