| Διάλεξη 10: Καλώς ήρθατε στο έννατο κεφάλαιο θεωρητικών δεξιοτήτων της οφθαρμολογίας. Αυτό αφορά συμπτώματα και παθήσεις που αφορούν το ιαλοϊδέ σώμα ή τον αμφιστροϊδί. Ένα σύμπτωμα που παράγεται από την οφθαρμολογία της οφθαρμολογίας, είναι οι μοιοψίες. Τα άτομα παραπονούνται ότι βλέπουν από καιρό ή ξαφνικά μύγες, θολώσεις του ιαλοϊδούς να κινούνται μπροστά τους, όταν βλέπουν μια φωτεινή επιφάνεια ή όταν έχουν τα μάτια τους κλειστά απέναντι στον ήλιο. Είναι καταστάσεις χωρίς να βλέπεις μύγες, θολώσεις του ιαλοϊδού, κλειστά απέναντι στον ήλιο. Είναι καταστάσεις οι οποίες ενδεχομένως να παραπέμπουν σε μια επαπηλούμενη ή αρχόμενη αποκόληση των αμφιστροϊδούς. Όταν οι μοιοψίες συνδέονται με φωτοψίες, τότε χρειάζεται προσοχή. Φωτοψίες υπενθυμίζω ότι είναι η αίσθηση λάμψεων φωτός ή αστραπών μέσα στο σκοτάδι και ο συνδυασμός των δύο αυτών καταστάσεων μπορεί να προειδεάζει για κίνδυνο ή αρχόμενη αποκόληση των αμφιστροϊδούς. Το ιαλοϊδές είναι διαβιές. Θολώσεις του μπορεί να οφείλονται σε μια οπίστεια αποκόληση του ιαλοϊδούς που συμβαίνει με την πάροδο των ετών σε όλα τα άτομα, σε άλλους νωρίτερα, σε άλλους αργότερα. Και βέβαια αυτές είναι πιο έντονες και πιο σοβαρές σε διάφορες βαρίτιδας ενδροειλωδικές αιμορραγίες. Θολώσεις μπορεί επίσης να παρατηρηθούν σε καταστάσεις συσσόρευσης κρυστάλων μέσα στο ιαλοϊδές, κατάσταση την οποία ονομάζουμε σπινθρωβόλοσύγχυση ή αστεροειδή άλωση. Και χαρακτηριστικό είναι ότι αυτές οι βλάβες κινούνται μαζί με τις κινήσεις του Βολβού με μια ελαφριά καθυστέρηση λόγω αδράνειας. Ας θυμηθούμε τη λειτουργία του αμφιστροϊδή. Ο αμφιστροϊδής φέρει τρεις διαδοχικές σειρές κυτάρων. Τους φωτοϋποδοχείς, κονία στον κεντρικό αμφιστροϊδή, ραβδία στον περιφερικό. Τα πρώτα βλέπουν στο φως, χρειάζονται δηλαδή ισχυρό ερέθισμα. Τα δεύτερα βλέπουν και στο σκοτάδι. Το ερέθισμα πηγαίνει στα δίπολα κύτταρα, σε συνέχεια και στο τέλος στα γαγγλιακά κύτταρα που βρίσκονται πιο επιφανειακά από τα προηγούμενα στον αμφιστροϊδή και δι' αυτόν, δι' αποφιάδοντος δηλαδή, που είναι οι οπτικές ύνες, σχηματίζεται το οπτικό νεύρο και στη συνέχεια και υπόλοιπη οπτική οδός. Ο αμφιστροϊδής, όπως γνωρίζετε, έχει μεγαλύτερη διακριτική ικανότητα στην οχρά κηλίδα γιατί σε αυτήν βρίσκεται ένα μεγαλύτερη πυκνότητα των κονίων, δεύτερον κάθε κονίο συνδέεται με ένα δίπολο και ένα γαγγλιακό κύταρο, κάτι που δίνει μεγάλη διάκριση και μεγάλη ευχέρεια διαφορετικού ερεθίσματος σε πολύ κοντινούς φωτοϋποδοχείς, κάτι που ονομάζουμε δεκτικό πεδίο. Τα δεκτικά πεδία είναι μικρότερα στο κέντρο από ό,τι είναι στην περιφέρεια. Από τι μπορεί να πάσχει ο αμφιστροϊδής, όλες οι αγγιακές παθήσεις που αφορούν όλο μας το αγγιακό σύστημα μπορεί να γίνουν ορατές στα αγγεία των αμφιστροϊδούς. Αγγιακές αλλιώσεις των αγγίων των αμφιστροϊδούς μπορεί να περιλαμβάνουν απόλυτη διαφάνεια στο αγγιακό τυχόματος, η οποία καμιά φορά αποκρύπτει την ενδοαγγιακή στήλη ερυθρών αιμοσφαιρίων οι αρτηριώλια φαίνονται όχι πλέον κόκκινες αλλά με χάλκινη ή λευκοκύτρινη αντάβια, τα αρτηριώλια φαίνονται στενωμένα λόγω πάχυνσης των πλαϊνών τυχωμάτων τους και μπορεί να εμφανίζονται στον αμφιστροϊδή σημεία κάλυψης φλευών από αρτηρίες στις αρτηριοφλευικές διασταυρώσεις γνωστές ως σημεία σάλους και γκάν. Αγγιακές αλλιώσεις επίσης μπορεί να περιλαμβάνουν ελικοειδή πορεία και διάταση των αγγείων. Τα αγγεία που βρίσκονται υπό πίεση όπως παραδείγματος χάριν σε αρτηριακή υπέρταση σιδερώνονται από την πίεση με αποτέλεσμα τα ενδοθυλιακά τους κύταρα να μακραίνουν και να πλατένουν. Περισσότερο μακραίνουν παράπλατενουν γιατί η διάταξή τους είναι κατά τον ρου του αίματος. Έτσι σαν αποτέλεσμα έχουμε επιμήκηση των αγγείων τα οποία καθώς δεν χωρούν στο χώρο όπου βρισκόταν αρχικά αρχίσουν να ελείσονται ανάμεσα στις οπτικές ύνες και να εμφανίζουν ελικοειδή πορεία. Άλλη εκδήλωση διαταραχής της παροχής του αίματος είναι η φλευική στάση η οποία εκδηλώνεται με διευρισμένες φλεύες και με αιμορραγίες που άλλωτε είναι στρογγυλές και βρίσκονται στο βαθύ ενφυλιστροειδή και άλλωτε είναι φλογοειδείς και βρίσκονται στον επιφανειακότερο. Αγγιακές αλλιώσεις περιλαμβάνουν ευλάβη του αγγιακού ενδοθυλίου, απώλεια των περικυτάρων και πάχυνση της βασικής μεμβράνης. Είναι καταστάσεις που χαρακτηριστικά αποτελούν το υπόβαθρο τους αχαρόδους διαβίτη. Πρώτα χάνονται τα περικύταρα που είναι κάτι σαν ομοιικός χειτώνας θα μπορούσαμε να πούμε των τριχοειδών και στη συνέχεια αποδιοργανώνεται το ενδοθύλιο με αποτέλεσμα να εμφανίζει διαρροές ή και την δημιουργία νεόπλαστων αγγίων από τα ρίγματα των ενδοθυλιακών κυτάρων. Τι βλέπουμε στο βυθό, βλέπουμε ότι ο βυθός γεμίζει μικροανευρίσματα, μικρές αισθιακές συσκεμικές περιοχές, ήδημα διάχυτο στον οποίο στη οπόλο μέχρι τη μέση περιφέρεια ή και συγκεντρωμένο στην οχράι, αφήκει στο ειδούς ειδήματος εξυδρόματα, δηλαδή απώλεια στερεών πλέον συστατικών από τα αγγεία, πρωτεϊνών, λιππιδίων και τα λοιπά και στο τέλος απώλεια ερηθρών αιμοσφαιρίων από τα αγγεία που εκδηλώνονται με τη μορφή αιμοραγιών. Τα σκληρά εξυδρόματα είναι στερεά, κυτρινοπά κατάλυπα που παραμένουν ενδαμφλιστροιδικά μετά από την απορρόφηση των ειδατήνων συστατικών του ειδήματος που τα έχουν συμπαρασύρει. Συνήθως εντοπίζονται κατά την περιφέρεια του αρχικού ειδήματος και παίρνουν αυτή τη μορφή στεφάνου που βλέπετε στην κάτω δεξιά διαφάνεια. Διατάσσονται γύρω από την οχρά ακτινοειδός πολλές φορές σημαντίζοντας ένα αστέρι με κέντρο το κεντρικό βοθρίο της οχράς κυλίδας. Οι αιμοραγίες των αμφιλιστροιδί μπορεί να εντοπίζονται προαμφιλιστροιδικά όπως βλέπετε στην επάνω δεξιά εικόνα ή ενδαμφλιστροιδικά. Οπότε είναι στρογγυλές εφόσον είναι βαθιές ή φλογοειδείς όταν είναι επιφανειακότερες. Σε ορισμένες καταστάσεις αιμοραγίες προκύπτουν και κάτω από τον αμφιλιστροιδί όπως στην ηλικιακή εκφύληση της οχράς κυλίδας από τη διαρροή και ρήξη νεοαγγίων ή από τη τραυματική ρήξη του χωριοειδούς. Άλλη σημειολογία που μπορούμε να διαπιστώσουμε στον αμφιλιστροιδί και που συμβαίνει σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος είναι η αποφράξη των αγγίων. Σημαντικότερες είναι η αποφράξη των κεντρικών αγγίων των αμφιλιστροιδούς σε όλη τους την έκταση ή κατά το άνω ή κάτω η μημόριο. Πώς εκδηλώνονται αυτές οι αγγιεκτικές αποφράξεις? Εκδηλώνονται με εφνίδια πάντα, ανόδυνη, ετερόπλευρη τις περισσότερες φορές και μεγάλη έκπτωση της όρασης και στις δύο περιπτώσεις. Η οπτική οξύδητα στην αποφράση κεντρικής φλεύας είναι αντίληψη φωτός πρακτικά, ενώ σε θρόμβωση κλάδου της μπορεί να είναι καλύτερη ή χειρότερη, πάντως πλησιάζει το ένα δέκατο και μπορεί να φτάσει και μέχρι την αντίληψη κινουμένης χειρός. Έχουν και οι δύο κακή πρόγνωση, ίσως λίγο καλύτερη η κλαδική θρόμβωση σε νεαρά άτομα κατά την οποία μπορεί να επανέλθει μέρος της οπτικής οξύδητας. Οι αποφράξεις λοιπόν χαρακτηρίζονται από υπερεμία, ύδημα τοαμφλιστροειδούς, στένωση των αγγίων και με ορατά έμβολα καμιά φορά, υπερεμία της θηλής, ύδημα τοαμφλιστροειδή στην οχρά κυλίδα, φλόγοειδης, αιμορραγίες και βαμβακόμορφες κυλίδες που αποτελούν σημάδια στάσης της αξιοπλασματικής ροής μέσα στις οπτικές ύνες. Μια οντότητα πολύ σημαντική που αφορά μεγάλο μέρος του πληθυσμού είναι η επίπτωση του σαχαρόδους διαβίτης των αμφιλιστροειδείων. Αυτή χαρακτηρίζεται σαν διαβιτική έμφυση τροδοπάθεια και κατατάσσεται σε δύο ομορφές. Την απλή διαβιτική έμφυση τροδοπάθεια ή έμφυση τροδοπάθεια υπό στρώματος και την παραγωγική. Η απλή εμφανίζεται χωρίς νεοαγγείωση, κατατάσσεται σε ήπια, μέτρια και σοβαροί και περιλαμβάνει μικροανευρίσματα, μικροεμωραγίες, σκληρά και βαμβακόμορφα εξειδρώματα, ήδη μεταοφλιστροειδούς, τροχοειδικές ισχυμίες και ενδοαγγειακές μικροαγγειακές ανομαλίες. Η παραγωγική είναι μία βαρύτερη μορφή που χαρακτηρίζεται στο τέλος από νεοαγγείωση. Είναι συχνότερη στον σαχαρόδι διαβίτη τύπου 2 γιατί στα άτομα μεγάλης ηλικίας συνηπάρχουν και άλλες αγγιακές βλάβες στο αγγιακό του σύστημα. Αυτή κατατάστηται σε αρχόμενη υψηλού κινδύνου και προχωρημένη. Χαρακτηριστικά της είναι τα νεοαγγεία τα οποία συνοδεύονται από ινώδη ιστό, αιμοραγίες και στο τέλος η συρρήχνωση του ινώδου ιστού προκαλεί ελκτικές αποκολλήσεις των φλυστροειδούς. Να λοιπόν πώς εμφανίζονται οι δύο ομορφές. Η πρώτη είναι η απλή διαβιτική με αιμοραγίες και πολλές φορές και άσπρα βαμβακόμορφα εξειδρώματα ενώ η παραγωγική έχει μεγάλες συστάδες νεοαγγείων, αιμοραγίες και ελκτική αποκόλληση. Η θεραπεία της διαβιτικής αμυστροδοπάθειας συνίσταται σε φωτοπιξία με laser, ενδοειλουδικές εγχείσεις αντί αγγεογενετικών παραγόντων και στο τέλος εφόσον υπάρχουν ενδοειλουδικές αιμοραγίες σε ιαλοειδεκτομεί με βασική προϋπόθεση για την καλή έκβαση, τη ρύθμιση του σαχαρόδου της διαβίτη και της αρτηδιακής υπέρτασης. Πότε πρέπει να ελέγχονται οι διαβιτικοί? Χωρίς διαβιτική αμυστροδοπάθεια, αναέτος. Με διαβιτική αμυστροδοπάθεια υποστρόματος, αναεξάμινο έως ενναιάμινο και συχνότερα μέχρι και ανατετράμινο σε σοβαρότερες μορφές παραγωγικής αμυστροδοπάθειας. Μια κατάσταση που είναι μάστιγα της τρίτης ηλικίας είναι η ηλικιακή εκφύληση σωχράς κηλίδας. Καθώς μεγάλωσε η επιβίωση των ανθρώπων, αυτοί εμφανίζουν εκφυλιστικές βλάβες κάτω από το αμφιλστροϊδί που τελικά καταλήγουν σε παραγωγή νεοαγγείων, διαρροη υγρών ή και αίματος και αντίστοιχα καταστροφή του μελαχρώου επιθυλίου και του αμφιλστροϊδού στην κεντρική περιοχή. Η ηλικιακή εκφύληση δεν προκαλεί τυφλότητα καθώς τα άτομα μπορούν να κινηθούν στο περιβάλλον τα χώρο στερεί όμως από τους ασθενείς την κεντρική τους όραση με την οποία διαβάζουν, βρίσκουν το φαγητό στο πιάτο μπορούν να βάλουν το νερό στο ποτήρι τους και ούτω καθεξής. Αυτή διακρίνεται σε δύο μορφές, μία προημότερη ξηρή μορφή που χαρακτηρίζεται από βαθμία Ελλάδος οπτικής οξύτητας, παραμορφωμένη όραση και κεντρικά σκοτώματα και αντικειμενικά ανεβρίσκονται στις ισορεύσεις η αλήνης κάτω του μελάχρου επιθύλιου και ατροφία του μελάχρου επιθύλιου με συνεπακόλουθη και την ατροφία των υποδοχίων που βρίσκονται πάνω από αυτό. Δεν υπάρχει σήμερα κάποια θεραπευτική αντιμετώπιση ή πρόληψη σε ορισμένες επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί οι ασθενείς να βοηθηθούν με οπτικά βοηθήματα για άτομα με χαμηλή όραση. Αντίθετα η υγρή μορφή εκδηλώνεται με εφνίδια ελάττωσης οπτικής οξύτητας, παραμορφωμένη όραση ή και κεντρικό σκότωμα και στη φλωραγγεωγραφία απεικονίζεται η υπαμφιλεστορυδική νεοαγγεϊκή μεμβράνη η οποία καθώς διαρέει προκαλεί ήδημα και αιμορραγιές. Τελικά οι βλάβες αυτές καταλήγουν σε μια ουλή η οποία προκαλεί μια σημαντική βαθμού, οριστική πλέον, μείωση της οπτικής οξύτητας. Η εξέλιση της νόσος επιβραδύνεται τα τελευταία χρόνια επιτυχώς με τη χρήση αντιαγγεωγενετικών παραγώντων που πολλές φορές εφόσον εφαρμοστούν έγκαιρα μπορεί να αποδώσουν και βελτίωση της οπτικής οξύτητας. Μια σημαντική κατάσταση που αφορά περίπου ένα στους 10.000 στο γενικό πληθυσμό είναι η αποκόλληση του αμφιστροϊδί. Αυτή είναι ο διαχωρισμός του ιδίως αμφιστροϊδί από το μελάχρο επίθυλιο. Θέλει γρήγορη αντιμετώπιση ή άμεση αντιμετώπιση πριν αποκολληθεί η οχρά κηλίδα γιατί τότε υπάρχει κίνδυνος τύφλωσης ή εν πάση περισσότερος η παραμονή πολύ χαμηλής οπτικής οξύτητας. Η αποκόλληση του αμφιστροϊδί μπορεί να είναι τριών ειδών ρίγματογενής, να οφείλεται δηλαδή σε κάποιο ρίγμα που δημιουργήθηκε από εσωτερικές έλξεις του ιαλοειδού σε πάνω στον αμφιστροϊδί ή να είναι ελκτική από ινώδη ιστό που τραβά ρικνούμενος προς τα έσω τον αμφιστροϊδί όπως παρατηρείται σε διαβιδική αμφιστροιδοπάθεια τελικών σταδίων ή να είναι εξιδροματική από τοπικό ερεθισμό φλεγμονές ή όγκους. Η ρίγματογενής λοιπόν αποκόλληση οφείλεται σε ρογμί οπί των αμφιστροϊδούς ο οποίος καθώς δεν είναι στεχανός επιτρέπει την είσοδο υγροποιημένου ιαλοειδού στον υποαμφιστροϊδικό χώρο, σιγά σιγά ο αμφιστροϊδής χωρίζεται από το μελάχρον επίθυλιο και πάβει να λειτουργεί. Οφθαλμοσκοπικά βλέπουμε ότι είναι ανυψωμένος ο αμφιστροϊδής, ριτιδιασμένος και λευκότερος από τον προσκεκολυμένο και πρέπει να έχουμε ιδιαίτερη προσοχή σε άτομα με προδιαθετικούς παράγοντες που είναι η μειοπία. Η προηγούμενη επέμβαση καταράχτη και αφακία ή ψευδοφακία, κάτι που ανεβάζει για 10 φορές περισσότερο την επίπτωση της αποκόλλησης από της σε άτομα του γενικού πληθυσμού. Το τραύμα οπωσδήποτε και κάποιο οικογενειακό ιστορικό αποκόλλησης. Αν χωρίσει ο γενικός γιατρός την αποκόλληση από την αγγιακή απόφραξη, δεν είναι πάντα εύκολο. Αλλά πρέπει να θυμόμαστε ότι η αποκόλληση αρχίζει από την περιφέρεια, δηλαδή στερεί το περιφερικό οπτικό πεδίο καταρχήν και προχωρεί σταδιακά, άλλοτε πιο γρήγορα, άλλοτε πιο αργά προς το κέντρο. Η έκπτωση του οπτικού πεδίου είναι αντιμετρική από την αποκόλληση, όπως όλοι καταλαβαίνουμε, καθώς βλέπουμε την εικόνα περιεστραμμένη κατά 180 μοίρες και κατά την αυθονοσκόπηση ο αμφιστροιδής φαίνεται ανυψωμένος, λευκοπός, μεριτήλες και πτυχές. Στην κλαδική απόφραξη η όραση χάνεται εφνίδια μονομιάς, είναι ανόδυνη και αυτή και εντοπίζεται ή στο ανώτερο, ή στο κατώτερο, ή σε ολόκληρο το οπτικό πεδίο. Όταν η απόφραξη είναι αρτηριακή, ο αμφιστροιδής εμφανίζεται λευκοπός. Η δηματόδης, η θηλή είναι λευκή, με ασαφή όρια. Όταν πρόκειται για αφλεβική απόφραξη, ο βυθός είναι γεμάτος από φλογοειδείς αιμορραγίες με κατανομή, αυτήν της κατανομής του αποφραχθέντος αγγίου, ξεκίναν από τη θηλή και φτάνουν μέχρι την περιφέρεια, ενώ η θηλή είναι συμπεφορημένη με ασαφή όρια. Να μία εικόνα από κόλλης των αμφιστροιδούς αριστερά και μία εικόνα αρτηριακής απόφραξης που αφορά τον κατώτερο λευκοπό αμφιστροιδί. Μία πάθηση στον αμφιστροιδούς είναι το ρεττινοβλάστομα, κατάσταση που πρέπει να έχουν κατανούν οι νεογνολόγοι και παιδίατροι. Είναι ο συχνότερος κακοίθης ενδοφθάλμιος όγκος της νεογνικής βρεφυγής και παιδικής ηλικίας. Έχει συχνότητα μία σε 15.000 γεννήσεις. Η έγκαιρη αντιμετώπισή του μπορεί να δώσει ζωή και να σώσει και την όραση του ασθενούς σε ένα ποσοστό μεγάλο ποσοστό. Το ρεττινοβλάστομα δυστυχώς είναι αγωτερόπλευρο σε ένα ποσοστό 25% με 35% των περιπτώσεων και η συχνότερη εκδήλωσή του είναι η λευκοκωρία και αργότερο στραβισμός. Κάθε διαπίστωση λευκοκωρίας, δηλαδή η λευκοπής κορικής αντάβιας αντί της κοκκινοπής ροζ φυσιολογικής πρέπει να παραπέμπει άμεσα τον μικρό ασθενείς, τον οθαλμίατρο. Τελειώνοντας αυτό το κεφάλαιο, σας ευχαριστώ και πάλι για την προσοχή σας και σας παραπέμπω στις ηλεκτρονικές παραπομπές στο διαδίκτυο. |
