| 16ο μάθημα με την Αθηνά Βούλγαρη: Καλησπέρα σας. Λέγομαι Βουλγαρία Αθηνά, είμαι σχολική ψυχολόγος και τα τελευταία χρόνια εργάζομαι σε υπηρεσίες που αφορούν τη διάγνωση και την υποστήριξη μαθητών με ειδικές εκπαιδευτικές ανάγκες και αναπηρία. Σήμερα θα μιλήσουμε για τη διαταραχή ελληματικής προσοχής υπερκινητικότητας και τη σχέση της με τις μαθησιακές δυσκολίες. Αρχικά θα αναφερθώ στα βασικά χαρεκτηριστικά της διαταραχής, όπως προσδιορίζεται από τα πιο σύγχρονα διαγνωστικά συστήματα. Στη συνέχεια θα μιλήσουμε για το πώς γίνεται η διάγνωση της, για το τι προτείνεται σε σχέση με την υποστήριξη των ατόμων δέπι και για τη σχέση της με τις μαθησιακές δυσκολίες, θεματική ενότητα που έχετε συζητήσει σε ο Αλάκα Εμπίναρ. Έτσι λοιπόν η διαταραχή λοιματικής προσοχής υπερκινητικότητας είναι μια νευροβιολογική διαταραχή, εγγενής δηλαδή στο άτομο, δεν έχει βρεθεί ακόμα με απόλυτη σαφήνια ποιες περιοχές του εγκεφάλου εμπλέκονται και ποιοι ακριβώς είναι οι μηχανισμοί, με βάση τους οποίους προκύπτουν αυτές οι δυσκολίες, αλλά συμφωνούν οι ερευνητές ότι πρόκειται για εγγενή διαταραχή της συνολικής συμπεριφοράς. Αυτό θα το δούμε και παρακάτω, δεν αφορά μάλλον ιδέα επί διαταραχή ενός μονοτομέα της λειτουργικότητας του ατόμου, αφορά το σύνολο της συμπεριφοράς του. Και τα βασικά της χαρακτηριστικά είναι η δυσκολία συγκέντρωσης, η υπερκινητικότητα και η παροδομητικότητα. Θέλω να πω εδώ ότι δεν εμφανίζονται όλες οι δυσκολίες σε όλα τα άτομα και η ΔΕΠΙ εκδηλώνεται με διαφορετικό τρόπο σε διαφορετικά άτομα, αυτές ωστόσο είναι οι βασικές περιοχές εκδηλωσής της. Σας αναφέρω τα κριτήρια που αναφέρει το πιο πρόσφατο διαγνωστικό σύστημα των ψυχικών διαταραχών. Η ΔΕΠΙ είναι στην κατηγορία των αναπτυξιακών διαταραχών που δηλαδή ακολουθούν το άτομο σε όλη τη διάρκεια της ζωής του. Αφορά επίμονες δυσκολίες στη συγκέντρωση της προσοχής είτε στην υπερκινητικότητα, παροδομητικότητα είτε και στα δύο, που είναι παρούσες για πάνω από έξι μήνες και έχουν επιπτώσεις στη λειτουργικότητα του ατόμου συνολικά. Δεν μας στάνει δηλαδή να επηρεάζεται η μάθηση ή οι δυσκολίες του να εκδηλώνονται σε ένα πλαίσιο, θέλουμε να εκδηλώνεται σε τουλάχιστον δύο. Οι δυσκολίες αυτές υπάρχουν, εκδηλώνονται πριν την ηλικία των 12 ετών. Σε αυτό το σημείο το τελευταίο διαγνωστικό σύστημα διαφοροποιείται σε σχέση με το προηγούμενο, το DSM-IV. Σύμφωνα με το οποίο οι δυσκολίες αυτές έπρεπε να ήταν παρούσες πριν την ηλικία των 6 ετών. Ωστόσο δεδομένου ότι πολλά άτομα θα λάβουν διάγνωση αργότερα στη ζωή του και ότι ίσως και πριν την ηλικία των 6 ετών έχουμε πιο πολλές διαφοροποιήσεις ως προς αυτό που λέμε ιδιοσυγκρασία ταπεραμέντο, το πόσο ζωηρό είναι ένα παιδί, θεωρούν ότι αν είναι παρούσες πριν την ηλικία των 12 ετών αυτές οι δυσκολίες, χρειαζόμαστε αυτό το ηλικιακό σημείο για τη διάγνωση της διαταραχής. Και προκειμένου να γίνει διάγνωση της ΔΕΠΙ, χρειάζεται να αποκλειστούν άλλες διαταραχές, με την έννοια ότι θα πρέπει να υπάρξει έλεγχος, όρασης, ακόης, πληροθυροειδούς, σύνδρομων ή οργανικών καταστάσεων που θα μπορούσαν να εξηγούν καλύτερα τα συντώματα του παιδιού, αυτό χρειάζεται να γίνει για να διαγνωστεί η ΔΕΠΙ. Τώρα σας αναφέρω τα βασικά συντώματα στους δύο άξονες, αρχικά έχουμε τον άξο νηληματικής προσοχής. Ξαναλέω, δεν είναι όλα τα συντώματα παρόντα σε όλα τα άτομα και δεν είναι οι ίδια τα συντώματα σε διαφορετικές ηλικίες. Αλλιώς εκδηλώνει τη ΔΕΠΙ ένα εξάχρονο, αλλιώς ένα δωδεκάχρονο, αλλιώς ένας ενήλικας. Από τον άξο νηληματικής προσοχής, σύμφωνα με τον DSM θα πρέπει να υπάρχουν τουλάχιστον έξι συμπώματα. Έχουμε σημαντικές δυσκολίες στο να δώσει κάποιος προσοχή στη λεπτομέρεια, έχουμε πολλά λάθια προσεξίας, δυσκολία να διατηρήσει την προσοχή τους σε δομημένες δραστηριότητες, είτε μαθησιακές είτε παιχνιδιού. Μπορεί να δείχνει ότι δεν ακούει όταν του μιλάνε, να μην ακολουθεί οδηγίες με την έννοια ότι είτε της ξεχνά στην πορεία, ξεκινά να τη συλλοποιήσει και διασπάται η προσοχή του, δυσκολία στην οργάνωση καθηκόντων, καθημερινών δραστηριοτήτων, δυσκολία στο να βάλει τα πράγματα ή τις δραστηριότητες στη σειρά, στο να διαχειριστεί το χρόνο και το χώρο του. Κατεπέκταση μπορεί να αποφεύγει έργα που μπορεί να απαιτούν διατήρηση της προσοχής για μεγάλο χρονικό διάστημα, να χάνει αντικείμενα που είναι απαραίτητα για να υλοποιήσει τις δραστηριότητες του, να χάνει συχνά τη συγκέντρωση εξωτερικά ερεθίσματα και να μην υλοποιεί καθημερινές ρουτίνες που οι υπόλοιποι υλοποιούν σχεδόν αυτόματα, όπως για παράδειγμα το να κάνει, μιλάω τώρα για πιο μεγάλες ηλικίες, δουλειά στο σπιτιό, να επιστρέψει κάποια κλήση, να οργανώσει γενικότερα τη ρουτίνα του την καθημερινή όπως θα περιμέναμε με βάση την ηλικία του. Τώρα στον άξονα υπερκινητικότητας-παραιωμητικότητας, ως προς την υπερκινητικότητα μπορεί να έχουμε ένα άτομο το οποίο είναι πάρα πολύ κινητικά, ανήσυχο, νευρικό στις κινήσεις του, να στριφογυρίζει όταν κάθεται, να σηκώνεται συχνά από την καρέκλα του παρόλο που ξέρει ότι δεν περιάζει αυτό με το πλαίσιο, να τρέχει να σκαφαλώνει, να γνωρίζει ότι δεν συμβαίνει, δεν είναι κατάλληλο, συναφέζει με την περίσταση, να του είναι δύσκολο να ασχοληθεί ήσυχα με το παιχνίδι ή με κάποια δραστηριότητα. Αυτό που λέμε ένα παιδί το οποίο έχει πάρα πολύ έντονη δραστηριότητα, είναι οικίνητο. Και ένας άλλος φαμές που μπορεί να εκδηλώνεται είναι με την υπερβολική ομιλία. Όσο προς την παραερμητικότητα, οι εκδηλώσεις της είναι πιο έντονες σ' ό,τι αφορά την αλληλεπίδραση με τους άλλους. Για παράδειγμα, σε μια συζήτηση το να πετάγεται κανείς, να μην περιμένει να ολοκληρωθεί η ερώτηση, να διακόπτει τους άλλους που μιλάνε, σε ένα παιχνίδι να δυσκολεύεται να περιμένει τη σειρά του, ή όταν θέλει να μπει σε ένα παιχνίδι των συνομιλίκων του, να μπαίνει με ένα τρόπο ακατάλληλο, παρισφρύοντας το παιχνίδι, χωρίς να το ζητάει ή να περιμένει τη στιγμή που του ορίζει η ομάδα ως κατάλληλη για να ενταχθεί. Ανάλογα λοιπόν με τα συμπτώματα που είναι πιο συχνά, πιο έντονα σε κάθε άτομο, προσδιορίζονται τρεις τύποι. Για τα άτομα που έχουν πιο πολλά συμπτώματα στον άξονα της ελληματικής προσοχής, μιλάμε για τον άξονα της ελληματικής προσοχής. Αν πιο πολλά συμπτώματα εκδηλώνονται στον άξονα υπερκινητικότητας, μιλάμε για αυτόν τον τύπο. Και όταν έχουμε δυσκολίες και από τις δύο δυο ταραχές, και από τους δυο τύπους μάλλον, μιλάμε για τον μικτό τύπο. Έχουμε και τον δύο ειδών της δυσκολίας. Επίσης, υπάρχουν περιπτώσεις που καθώς το άτομο μεγαλώνει, είτε και κατόπιτι της παρέμβασης που μπορεί να δέχεται, τα συμπτώματα μπορεί να παρουσιάσουν μερική ύφεση. Να μην είναι δηλαδή τόσο έντονα όσο όταν είχε διαγνωστεί, να παρουσιάζει ακόμη συμπτώματα, όχι όμως επαρκεί σε αριθμό ή σε ένταση, για να εξακολουθεί να πληρεί τα κριτήρια για τη διακαραχή. Αυτό το ονομάζουμε μερική ύφεση των συμπτωμάτων. Και ανάλογα με το πόσο έντονα είναι να συνεχίσει και αυτό, είναι τα συμπτώματα, μιλάμε για ελαφρά, μέτρια και σοβαρή δέπη. Ως προς τη συχνότητα εκδήλωσης της σας αναφέρω τα στατιστικά που δίνει το DSM ως το πιο σύγχρονο εργαλείο. Ωστόσο θα δείτε μελετώντας ότι διαφορετικά βιβλία, άρθρα, ερευνητές μπορεί να δίνουν λίγο διαφορετικά τα δεδομένα για τη συχνότητα της διατερεχής. Αναφέρεται ότι αφορά περίπου το 5% των παιδιών και 2,5% των ενηλικών, ακριβώς γιατί συχνά μπορεί τα συμπτώματα να παρουσιάσουν ύφεση όπως αναφέραμε νωρίτερα. Ως προς την αναλογία γοριών-κοριτσιών σύμφωνα με το DSM-5 είναι 2 προς 1 ενώ με βάση άλλα κείμενα που θα διαβάσετε αναφέρεται η αναλογία 4 προς 1 όπως και σε άλλες αναπτυξιακές διατερεχές. Η εκδήλωση της διατερεχής αλλάζει ανάλογα με την γλυκία του ατόμου όπως είπαμε και νωρίτερα. Αυτό που είναι πολύ χαρακτηριστικό είναι ότι η όποια συμπεριφορά του είτε στον άξονα της αλληματικής προσοχής είτε της υπερκινητικότητας είτε της παροιωμητικότητας είναι ακατάλληλη σε σχέση με το αναπτυξιακό του στάδιο με το τυπικό 6χ 12χ τον τυπικό ενήλικα και έχει φανεί από έρευνες ότι οι δυσκολίες που αφορούν την υπερκινητικότητα σε μεγάλο βαθμό υποχωρούν καθώς το άτομο μεγαλώνει και πιο έτσι υπαγιωμένα πιο σταθερά παραμένουν οι δυσκολίες της συγκέντρωσης και του ελέγγου των παρορμήσεων. Η ΔΕΤ είναι μια διαταραχή που σε πολύ μεγάλο ποσοστό εμφανίζεται από κοινού με άλλες διαταραχές υπάρχει δηλαδή σε πολύ μεγάλο βαθμό περίπου στους 60% των περιπτώσεων αυτό που λέμε συνοσηρότητα μπορεί να συνηπάρχουν αναπτυξιακές δυσκολίες, προβλήματα λόγου, κινητικές δυσκολίες, διαταραχές στιγ και πολλές άλλες καταστάσεις. Εδώ σας αναφέρομαι με βάση τη ζυχνότητα συμφάνισης τους κάποιες διαταραχές όπως είναι η εντιωματική, η προκλητική και η διαταραχή διαγωγής. Σε επίπεδο συμπεριφοράς μπορεί να είναι αρκετά παρόμενο ωστόσο αυτό που θεωρητικά διαφοροποιεί τις δύο διαταραχές αφορά το πόσο το παιδί εμφανίζεται ανυπάκου και επιθετικό. Στην ΔΕΠΙ θεωρούμε δηλαδή ότι τουλάχιστον πρωτογενός το άτομο δεν έχει πρόθεση να είναι ανυπάκου. Δεν καταφέρνει να ακολουθήσει τις οδηγίες, όχι γιατί δεν το θέλει ή γιατί δεν έχει εσωτερικεύσει επαρκώς τους κανόνες και θέλει να μας πάει κόντρα. Σε αυτές τις διαταραχές είναι πιο συχνό αυτό. Σύχνα συμπάρχει η διάχειτη ανεπτυξική διαταραχή, το φάσμα του αυτισμού και μπορεί να προκύψουν είτε ταυτόχρονα είτε στην πορεία της ανάπτυξης δευτερογενός διαταραχές της διάθεσης, όπως είναι η κατάθλεψη και διαταραχές άγχους, όπως είναι η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή ή άλλες αγχώδης διαταραχές. Επίσης η δέπι εμφανίζεται όπως θα δούμε και παρακάτω αρκετά συχνά μαζί με ειδική μαθησιακή διαταραχή. Η δέπι φυσικά αυτοπικίλη ανάλογα με το πλαίσιο οικογενειακό, το σχολικό και ευρύτερα, ωστόσο φαίνεται ότι έχει σημαντικές επιπτώσεις σε όλη τη λειτουργικότητα του ατόμου σε πολλούς τόμεις. Και μέσα στην οικογένεια υπάρχει αυξημένη πιθανότητα να έχουμε στο οικογενικό περιβάλλον εντάσεις, εγκρούσεις, έντονους καβγάδες, αλληλοκατηγορίες, άσχημες αν αποτελεσματικές είτε πολύ τιμωρητικές πρακτικές πιθαρχίας, που οδηγούν σε πολύ έντονες δυσκολίες στη σχέση με τους γονείς και με τα αδέρφια. Πηρεάζονται πολύ συχνά οι σχολικές επιδόσεις, όχι μόνο όταν συμπάρχει η δική μας θεσιακή δυσκολία, αλλά επειδή το να μπορούμε να συγκεντρωθούμε και να μπορούμε να καθίσουμε παίζει πάρα πολύ μεγάλο ρόλο για τη μάθηση και προβλέπει σε πολύ μεγάλο βαθμό την ακαδημαϊκή μας επιτυχία, ίσως εφάμιλο για κάποιος και μεγαλύτερος σε σχέση με τη νοημοσύνη για παράδειγμα, θεωρούμε ότι επηρεάζει και τις σχολικές επιδόσεις και σε άτομα με δέπι μπορεί να βρούμε πολύ πιο συχνά ιστορικό σχολικής αποτυχίας, επαναφήτησης, ακόμα και σχολικής διαρροής καθώς το παιδί μεγαλώνει, επίσης αναλόγα και με τον τύπο της διευτεραχής υπάρχει συχνά πρόβλημα στη σχέση με τους συνομιλήκους, τα παιδιά αυτά είναι πιο πιθανό να είναι περιθωριοποιημένα, να μην είναι δημοφιλή, να είναι πιο πολύ μόνα τους, να μην θέλει κανείς να καθίσει μαζί τους στο θρανείο, να υπάρχουν δυσκολίες σε αυτό το κομμάτι και φανταστείτε με όλες αυτές τις δυσκολίες πόσο πιθανό είναι να διαμορφώσει ένα άτομο και μια κακή εικόνα για τον εαυτό του, να έχει χαμηλές προσδοκίες για το τι μπορεί να καταφέρει, να έχει χαμηλά κίνητρα, είναι δεχομένος ακόμα και να αυτό υπονομεύεται καθώς μεγαλώνει, οπότε η επιβάρυνση είναι μεγάλη. Επίσης, τα άτομα με δέπι είναι πιο επηρεπή τόσο σε ατυχήματα καθημερινά, όσο και στην εμπλοκή σε συμπεριφορές επικίνδυνες, όπως είναι και η χρήση ουσιών, είτε η επικίνδυνη οδήγηση, η επικίνδυνη σεξουαλική συμπεριφορά, η φιβική εγκυμοσύνη, είναι κάποιοι από τους παράγοντες που είναι πιο πιθανό το άτομο να συναντήσει δυσκολίες. Οπότε καταλαβαίνουμε πόσο πολυεπίπεδη είναι η επίδραση της διαταραχής και κατά πέκταση πόσο σημαντικό είναι να λαμβάνουν και τα άτομα αυτά συνεχή και συστηματική υποστήριξη. Άρα, συνοψίζοντας, η δέπι είναι μια νευροβιολογική διαταραχή. Η ιδιολογία της είναι, θα λέγαμε, εγγενής το άτομο, οργανική. Μεταδιβάζεται από γενιά σε γενιά. Αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα ότι αν εγώ έχω δέπι, το παιδί μου θα γεννηθεί με δέπι. Ωστόσο, έχω αυξημένες πιθανότητες μέσα στη δική μου την οικογενειακή ιστορία να γεννηθούν περισσότερα άτομα με δέπι από την ιστορία ενός οτόμου που δεν υπάρχει η διαταραχή. Αφορά όλες τις εθνότητες, φυλές και κοινωνικές τάξεις, αν έχουμε διαφορές στην επιδημιολογία, αυτό θεωρείται ότι εφίλεται στη διαφορετική προσβασιμότητα σε υπηρεσίες ψυχικής υγείας σε κάθε χώρα, ή σε διαφορετικά πολιτισμικά χαρκτηριστικά που οδηγούν ένα άτομο να διαγνωστεί ή όχι. Και όχι στα διαφορετικά ποσοστά της διαταραχής. Μπορεί να παρουσιάσει ύφεση μετά την παιδική ηλικία, αυτό που αναφέραμε και νωρίτερα, να έχει το άτομο με κάποια συμπτώματα, αλλά όχι επαρκεί για να στοιχειοθετείται ακόμη η διάγνωση. Και σε παιδιά αναγνωρίζεται πιο συχνά στα αγόρια από ό,τι στα κορίτσια. Αυτό συμβαίνει γιατί τα αγόρια διαγιγνώσκονται συχνότερα με τον υπερκινητικό παροδομητικό τύπο, ενώ τα κορίτσια με τον απρόσεκτο, ο οποίος δεν είναι και τόσο εμφανής, με την έννοια ότι δεν είναι οι συμπεριφορές του παιδιού τόσο έντονες, δεν είναι αν θέλετε και επιβαρεντικές για το περιβάλλον, δεν είναι το ίδιο ένα παιδί το οποίο φαίνεται να χάνεται, ας πούμε, κατά την εκδήλωση, κατά την εκτέλεση καθηκόντων και το ίδιο ένα παιδί το οποίο εντός εισαγωγικών ενοχλεί, προκαλεί με τη συμπεριφορά του και οι αντιδράσεις του είναι σε πιο μεγάλο βαθμό ακατάλληλες. Η δέπι δεν είναι τα πελλιά. Εδώ χρειάζεται να έχουμε πολύ καλά στο μυαλό όμως και αυτό είναι πάρα πολύ σημαντικό και κατά τη διαγνωστική διαδικασία. Δεν σημαίνει ότι ένα άτομο με δέπι που έχει ήδη αποτύχει πάρα πολλές φορές και έχει δυσκολευτεί πάρα πολλές φορές, δεν είναι λογικό να χάσει κάποια στιγμή και το κινητρό του, να μην προσπαθεί ικανοποιητικά, αλλά δεν είναι η αιτιολογία της διεταρχής η τεμπελιά. Δεν ξεκινάει δηλαδή το άτομο ως ένα άτομο το οποίο δεν ενδιαφέρεται ή θέλει ας και μένα να έχει κακή συμπεριφορά. Το αν αυτό προκύπτει δευτερογενός μέσα από τη ματέωση είναι κάτι που οφείλουμε να λάβουμε υπόψη και να το διερευνήσουμε, αλλά δεν είναι πρωτογενός αυτής η δυσκολίστου. Ούτε η δέπι σημαίνει ότι το άτομο δεν έχει καθόλου καθόλου την ικανότητα να συγκεντρώνει την προσοχή του. Επίσης η διεταρχή δεν οφείλεται σε παράγοντες όπως οι τροφές, όπως τα πρόσθετα των τροφήμων, η ζάχαρη, η κακή γονεϊκή συμπεριφορά, η υπερβολική παρακολούθηση τηλεόρασης ή ηλεκτρονικών παιχνιδιών, διαφορές περιβαλλοντικές τοξίνες ή ορμόνες. Προσοχή σε αυτό επίσης. Σας έχω ανεβάσει και ένα βίντεο που θα έχει ένα νόημα να δείτε και μιλάει αναλυτικά γι' αυτό. Αυτό που λέμε είναι ότι τα άτομα τα οποία έχουν πρωτογενός τη διαταραχή δεν εκδηλώνουν αυτή τη συμπεριφορά για κάποιον από αυτούς τους λόγους. Ωστόσο, αν ένα άτομο τρώει, για παράδειγμα, υπερβολική ποσότητα ζάχαρης παραπάνω απ' αυτό που συνιστάται για την ηλικία του ή αντίστοιχα πίνει πολύ μεγάλη ποσότητα καφείνης, είναι πιθανό να μας δώσει μία εικόνα, συμπτώματα δηλαδή συμπεριφορά που μοιάζει με τη δέπη χωρίς να παρουσιάζει τη διαταραχή. Ή αν ένα άτομο δεν κοιμάται. Αυτό που λέω εδώ που θέλω να κρατήσουμε είναι ότι αυτοί οι παράγοντες δεν είναι η αιτία της διαταραχής. Είναι πράγματα που πρέπει να λάβουμε υπόψη κατά τη διαγνωστική εκτίμηση και που φυσικά και ένα άτομο που έχει τη διαταραχή θα εκδηλωθούν δυσκολίστως ακόμα πιο έντονα αν για παράδειγμα πίνει πάρα πολύ καφέ ή είναι και σε ένα περιβάλλον που παρακολουθεί υπερβολικά πολύ ηλεκτρονικά παιχνίδια. Δεν οφείλεται όμως σε αυτό. Και τώρα, όπως ξεκίνησα να λέω και πριν σε σχέση με τη διάγνωση, είναι καλό να ακολουθείτε μια διεπιστημονική προσέγγιση. Δηλαδή, το άτομο να εξετάζεται από πολλές εδικότητες. Συνήθως εξετάζεται από ψυχολόγο, ώστε να λειωθεί ένα αναπτυξιακό ιστορικό, να καταλάβουμε ποιες ήταν οι δυσκολίες τους σε μικρότερες ηλικίες, να γίνει μια εκτείνηση των νοητικών του ικανότητων, των ικανότητων συγκέντρωσης. Καλό είναι επίσης να γίνεται παρατήρηση της συμπεριφοράς του ατόμου και των συνθηκών, στις οποίες εκδηλώνει τη διεταραχή, πιο έντονα, ώστε να μιλήσουμε και με μεγαλύτερη ασφάλεια για το αν μιλάμε για δέπι ή μιλάμε για κάτι άλλο. Καλό είναι επίσης να λάβουμε πληροφορίες από άτομα που ασχολούνται με το παιδί, με την ανατροφή του, όπως είναι οι γονείς, οι γιαγιάδες, οι παππούδες στο σχολείο, για να έχουμε μια πιο βολιστική εικόνα, να αξιολογηθεί από ειδικό παιδαγωγό, για να δούμε και μαθησιακά πώς λειτουργεί. Πάντως για να μπει η διάγνωση είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί το παιδί και από ιατρική ειδικότητα, συνήθως από παιδοψυχίατρο. Οι άλλες ειδικότητες δηλαδή μπορούν να παρατηρήσουν τις δυσκολίες και να κάνουν μια σωστή παραπομπή για να αξιολογηθεί και από ιατρική ειδικότητα. Οι ίδιοι όμως μπορούν μόνο να περιγράψουν την κατάσταση που παρατηρούν, δεν μπορούν να δώσουν ολοκληρωμένη διάγνωση. Αυτό λοιπόν θα σας αναφέρω κάποιες κλίμακες που μπορούμε να χρησιμοποιούμε με βάση το τυπικό για κάθε ηλικία θα λέγαμε δεδομένα, ώστε να δούμε ποιους μαθητές και να καλόν να παραπέμψουμε για περιτέρωδη ερεύνηση. Για παράδειγμα υπάρχει η κλίμακα της Δέπη του πόλου και των συνεργατών του που έχει σταθμιστεί σε ελληνικό πληθυσμό, συμπληρώνεται από γονείς και από εκπαιδευτικούς, έχει χωριστές νόρμες για αγόρια και για κορίτσια. Συνήθως οι εκπαιδευτικοί δίνουν πιο ακριβείς εκτιμήσεις γιατί έχουν επαφή με πολύ περισσότερα παιδιά και να γνωρίζουν καλύτερα θα λέγαμε το τυπικό σε σχέση με το μη τυπικό. Δίνει συγκεκριμένες τιμές με βάση της οποίες το άτομο με βάση το ελληνικό δείγμα και την ηλικία του είναι πιθανό να παρουσιάσει Δέπη ή αντίστοιχα να μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα η ύπαρξης της διατεραχής. Αξιολογείται σε τρεις άξονες σε σχέση με την ελληματική προσοχή, σε σχέση με την υπερκινητικότητα, παροδομητικότητα και συνολικά σε σχέση με το σύνολο των συμπτωμάτων που οδηγούν στη διάγνωση. Επίσης υπάρχει το ερωτηματολόγιο δυνατοτήτων και δυσκολιών. Έχει προσαρμοστεί στα ελληνικά δεδομένα, έχει πέντε διαστάσεις με βάση της οποίας αξιολογεί τη συμπεριφορά του παιδιού δηλαδή τη σχέση με τους συνομιλήκους, αισοτερικευμένα προβλήματα όπως η κατάθλιψη, το άγχος, τα ψυχοσωματικά συμπτώματα ή τα προβλήματα συμπεριφοράς με την έννοια της επιθετικότητας και έχει και μια διάσταση υπερκινητικότητας. Η χρήση τέτοιων κλιμάκων, παρόλα που δεν αναφέρονται αμυγώς στη Δέπι, δηλαδή περιλαμβάνουν και άλλες διαστάσεις, μας δίνει το θετικότητα που μπορούμε να δούμε κι άλλα χαρακτηριστικά και είναι και πιο εύκολο να καταλάβουμε αν τελικά μιλάμε για Δέπι, πότε καλό είναι να κάνουμε μια παραποπή, ή μιλάμε για παράδειγμα για ένα παιδί το οποίο έχει πιο πολλά, για παράδειγμα εσωτερικευμένα προβλήματα για να μπορούμε να έχουμε μια πιο ολιστική εικόνα του παιδιού. Και υπάρχει και το σύστημα του Aikenbach για εμπειρικά βασισμένη αξιολόγηση που δίνει με βάση πάλι σεμπληρώνατα από γονείς και εκπαιδευτικούς, προφίλοι διαφορετικών συνθρόμων που μπορεί να παρουσιάζει το παιδί με πιθανότητες οπότε κι αυτό μας δίνει στοιχεία για να προβούμε σε κατάλληλη παραποπή. Σε σχέση με τις παρεμβάσεις που προτείνονται τώρα σε σχέση με τη Δέπι υποστηρίζεται ότι οι παρεμβάσεις δεν οδηγούν σε θεραπεία της διαπαραχής, σε ολοκληρωτική εξάλυψη της, αλλά σε καλύτερο έγγραφο των συντομάτων. Στην Ελλάδα δεν είναι τόσο διαδεδομένο, αλλά στην Αμερική για παράδειγμα είναι πάρα πολύ σύνηθες τα παιδιά να αναλαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή, τουλάχιστον τις μέρες που πηγαίνουν σχολείο. Παίνεται να έχει καλά αποτελέσματα σε σχέση με τη ρύθμιση της συγκέντρωσης και τη μείωση των συμπτωμάτων παρορμητικότητας, υπερκινητικότητας, ωστόσο θεωρείται ότι ακόμα κι αν δοθεί φαρμακευτική αγωγή σε ένα παιδί είναι πιο αποτελεσματική αν συνοδεύεται και από υποστηρικτική παρέμβαση σε επίπεδο θεραπείας συμπεριφοράς, εκπαίδευσης εδεξιότητες γενικότερα. Δηλαδή τη βελτίωση των συμπτωμάτων να την αξιοποιήσουμε για να διδάξουμε το παιδί κατάλληλα και όχι να βασιστούμε μόνο στο ότι παίρνει το φάρμακο για να μειώνονται τα συντώματα του. Φυσικά αυτό γίνεται μόνο με την καθοδηγήση γιατρού. Στον οδηγός στο κύριο κείμενο μελέτης που σας έχω ανεβάσει αναφέρονται τα βασικά φάρμακα ή επιπτώσεις τους, υπίθανες παρενέργειες και αποτελεσματικότητά τους. Εμείς αυτό που χρειάζεται να κάνουμε είναι να γνωρίζουμε αν ένα παιδί λαμβάνει το φάρμακο. Αυτό από την οικογένειά του. Από εκεί και πέρα δεν εμπλεκόμαστε. Και επίσης έχουν προταθεί τρόποι υποστήριξης με άξονες τη συμπεριφορά. Δηλαδή το να μάθει ένα παιδί δεξιότητες οργάνωσης, το να μάθει κοινωνικές δεξιότητες, το να έχουμε ένα πάρα πολύ δομημένο περιβάλλον στο οποίο παρατηρούμε τι προηγείται της μη επιθυμητής συμπεριφοράς, τι ακολουθεί, πότε εμφανίζεται η επιθυμητή συμπεριφορά και να την ενισχύουμε άμεσα, η παροχή ενισχυτών, σε συμφωνία με το παιδί. Είναι τρόποι που χρησιμοποιούμε και από τούν πάρα πάρα πολύ προσεκτική αξιολόγησε, καταρχάς του αρχικού επίπεδου του παιδιού, του πότε πιο έντονα, ποια ώρα της μέρας, σε πιο πλαίσιο εκδηλώνονται οι δυσκολίες του, για να οργανωθεί μία τέτοιου τύπου παρέμβωση. Επίσης συχνά προτείνεται ψυχοθεραπεία, καθώς όπως αναφέραμε και παραπάνω, τα άτομα αυτά είναι πολύ πιθανό να παρουσιάζουν δυσκολίες στις σχέσεις τους, χαμηλή αυτοικτινήση, ενταχωμένως και άγχος, κατάθλιψη, οπότε είναι κάτι σημαντικό και κάτι που θεωρώ πολύ σημαντικό προσωπικά, υποστήριξη των οικογενειών τους. Είναι πάρα πολύ δύσκολο, πάρα πολύ επιβαρυτικό να μεγαλώνει κανείς ένα παιδί, είναι δέπι, είναι δύσκολο να οριοθετεί, είναι δύσκολο να κατανοεί ότι πάρα πολλά πράγματα που κάνει δεν τα κάνει οι ποιητήδες, ένα θεπί σαφής κανόνες να παρέχει ένα δομημένο περιβάλλον, και οι γονείς αυτού των παιδιών συχνά νιώθουν ματαιωμένοι, συχνά χρειάζεται να διαχειριστούν και τη δική τους τιματέωση, ίσως και προσωπικές τους δυσκολίες, επομένως είναι σημαντική και η συμβουλευτική της οικογένειας και η οικογενειακή θεραπή. Στο σχολικό πλαίσιο τώρα, συνήθως δεν είναι ο κανόνας, αλλά σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις δέπι, όχι δηλαδή συνήθως στις πιο ελαφρές, προτείνεται υποστήριξη, προτείνεται παράλληλη στήριξη από εκπαιδευτικό ειδικής αγωγής, ο οποίος μέσα στην τάξη φύτησης διαμορφώνει εξατομικευμένο πρόγραμμα παρέμβασης, πάντα σε συνεργασία με τον εκπαιδευτικό της τάξης, συχνότερα προτείνεται να φυτά ο μαθητής στο τμήμα ένταξης, δίνονται οδηγίες τους εκπαιδευτικούς για διαφοροποίηση της διδασκαλίας τους, με άξονες τόσο το περιεχόμενο της διδασκαλίας σε αρκετές περιπτώσεις, επίσης έμφαση δίνεται στην τροποποίηση του περιβάλλοντος της τάξης, θα δείτε και στο κείμενο που σας έχω αναρτήσει, για παράδειγμα αυτά που μπορεί να έχετε ακούσει και αρκετά συχνά μέσα στο πρωτοθαρανείο, να μην έχει όσο το δυνατόν επαφή με άλλου τύπου ερεθίσματα, να έχει μια βοήθεια στην οργάνωση του χώρου του και τεχνικές τροποποίησης συμπεριφοράς όπως αναφέραμε και νωρίτερα και συμπεριφορικές παρεμβάσεις όπως να του επιτρέπουμε να κινείται όταν κάθεται στο τρανείο του, άνοτα χρονικά διαστήματα αλλά δομημένα να του επιτρέπουμε κάποιο διάλειμμα, να σηκωθεί, να πάει μέχρι την τουαλέτα, να γυρίσει, να μας βοηθήσει σε κάτι μέσα στην τάξη, είναι τεχνικές που χρησιμοποιούνται και προτείνονται αρκετά συχνά. Και τώρα θα μιλήσω για τον τρίτο άξονα. Αυτό που θέλω να πω συνολικά σε σχέση με την υποστήριξη των μοθητών με την υποστήριξη της συμπεριφοράς είναι ότι όπως είδαμε είναι μια διαταραχή εκτεταμένη συνολική της συμπεριφοράς, επομένως οι παρεμβάσεις είναι καλό να είναι συστηματικές καθόλου τη διάρκεια της ζωής του ατόμου να γνωρίζει που μπορεί να λάβει υποστήριξη και εμείς παρέμβουμε τόσο το καλύτερο και είναι καλό να υπάρχει συνεργασία των διαφορετικών ατόμων που εμπλέκονται στη ζωή του παιδιού, του σχολείου, της οικογένειας σε πρώτη στο μεγευστό βαθμό αλλά ίσως ας πούμε και της αθλητικής ομάδας στην οποία βλέπουμε το παιδί και άλλων πλησίων στα οποία λειτουργεί. Και τώρα θα μιλήσουμε για το τελευταίο άξονα για τη ΔΕΠΙ και τις ειδικές μαθησιακές δυσκολίες. Θεωρείται με βάση έρευνη σε κλινικό δείγμα ότι η ΔΕΠΙ και οι ειδικές μαθησιακές δυσκολίες παρουσιάζουν συνοσυρωτικές αρκετά μεγάλο ποσοστό, δηλαδή 15% των μαθητών με ΔΕΠΙ πληρούν τα κριτήρια για τη διάγνωση και ειδικών μαθησιακών δυσκολιών. Αυτές οι διαφοροποίησεις που βλέπετε στο ποσοστό έχουν να κάνουν με διαφορετική μεθοδολογία που μπορεί να υιοθετείτε σε κάθε έρευνη και διαφορετικά διαγνωστικά κριτήρια και για την συνήπαρξη έχουν διατυπωθεί διαφορετικές υποθέες από τους έρευνητές, είτε ότι οι δύο διαταραχές απλά συμπάρχουν αλλά ακολουθούν διαφορετικούς δρόμους, διαφορετικούς μηχανισμούς σε επίπεδο νευροβιολογικό για την εκδήλωσή τους, είτε ότι έχουν ένα κοινό υπόστρωμα, είναι κοινή βάση με βάση την οποία εκδηλώνονται και οι δύο, υπάρχει ένα κοινό έλλειμμα που οδηγεί και στις δύο διαταραχές. Η οδηγία που δίνει το DSM-5 σε σχέση με τη διαφορετική διάγνωση είναι ότι οι μαθητές με ειδική μαθησιακή δυσκολία μπορεί με να εκδηλώνουν χαρακτηριστικά που μοιάζουν με τη ΔΕΠΗ, ωστόσο μόνο κατά την ενασχόληση με ακαδημαϊκά έργα. Αυτό είναι καλό να το θυμόμαστε γιατί πάρα πολύ συχνά, όπως ίσως παλιότερα μπορεί να ακουγόταν ότι αυτό το παιδί δυσκολεύεται, άρα έχει μαθησιακές δυσκολίες, είναι πάρα πολύ συνηθές να ακούγεται ότι αυτό το παιδί παρουσιάζει διάσταση προσοχής. Πολύ συχνά στα πλαίσια της δουλειάς μου τυχαίνει να συναντήσω γονείς και είτε οι ίδιοι είτε από το σχολείο να θεωρούν ότι το παιδί τους, να έρχονται με βασικό αίτημα ότι το παιδί μου δεν συγκεντρώνεται. Δεν μπορεί να γαθεί να διαβάσει, είτε μέσα στο μάθημα να ακούγεται από τους εκπαιδευτικούς ότι δεν προσέχει, είναι μόνο ένας αφυγμένος. Αυτό είναι κάτι που το λέω, φυσικά το ποσοστό διάγνωσης της διατεραχής είναι μεγάλο, είναι 5%, δεν είναι μία σπάνια, τόσο σπάνια διατεραχή. Ωστόσο, καλό είναι να πριν λύσουμε για δέπι να είμαστε σίγουροι ότι έχουμε διεπαρκώς όλα τα υπόλοιπα. Έτσι λοιπόν στους μαθητές με ειδικές μαθησιακές δυσκολίες η δυσκολία αυτή κατά την ενασχόληση με ακαδημαϊκά έργα αποδίδεται είτε στο ότι έχουν μειωμένο κίνητρο, είτε στο ότι συναντούν πολύ μεγάλες δυσκολίες και προσπαθούν να αποφύγουν τη δραστηριότητα, είτε ότι είναι βαριεστημένοι. Όχι όμως, δεν φανάμε την οδηγία του ΔΥΣΕΝ, στο ότι έχουν τη διαταραχή, τη δέπι αν δεν εκδηλώνεται και σε άλλα πλαίσια. Έτσι λοιπόν υπάρχει μάλιστα η ομάδα που θεωρούμε ότι όντως παρουσιάζει και τις δυο διαταραχές και δέπι και οι δικές μαθησιακές δυσκολίες προκύπτει με βάση ερευνητικά ευρήματα ότι σημειώνει χαμηλότερες επιδόσεις από τους μαθητές που έχουν μόνο δέπι και σε γνωστικές διαστάσεις ως προς την ταχύτητα επί εξεργασίας, είναι πιο αργή ως προς την εργαζόμενη μνήμη, συναντούν μεγαλύτερες δυσκολίες, σε επιτελικές λειτουργίες για τις οποίες έχετε μιλήσει όπως η μετατόπιση της προσοχής και η αναχαίτηση της αντίδρασης, αλλά και ως προς άλλους διαστάσεις όπως η φωνολογική επίγνωση το rapid naming και ταχύτητα κατονομασίας. Τώρα τί θα το ερώτημα αν οι μαθητές που έχουν και δέπι και οι δικές μαθησιακές δυσκολίες είναι πιο επιβαρημένοι από τους μαθητές που έχουν μόνο τη μία διεταραχή ή μόνο την άλλη. Κάποιοι ερευνητές καταλήγουν ότι επιβαρύνονται περισσότερο και όχι μόνο στα γνωστικά χαρακτηριστικά αλλά και κοινωνικά και συστηματικά συναντούν πιο έντονες δυσκολίες που τους επηρεάζουν πιο εκτεταμένα ενώ άλλοι θεωρούν ότι έχουν δυσκολίες και των δύο ομάδων και των μαθητών με δέπι και των μαθητών με δικές μαθησιακές δυσκολίες χωρίς ωστόσο να στοιχειοθετεί ότι επιβαρύνονται σε μεγαλύτερο βαθμό. Τώρα οι μαθητές που παρουσιάζουν είτε δέπι είτε οι δικές μαθησιακές δυσκολίες σε σύγκριση με τυπικό μαθητικό πληθυσμό δεν ξεχωρίζουν πάντοτε μεταξύ τους. Σημειώνουν χαμηλότερες επιδόσεις και οι δύο ομάδες ως που στην εργαζόμενη μνήμη και την ταχύτητα επεξεργασίας και πολλές επιτελικές λειτουργίες όπως αυτές που αναφέραμε νωρίτερα. Όταν όμως τους συγκρίνουμε μεταξύ τους, τα ευρήματα είναι λίγο διαφορετικά. Όταν συγκρίνουμε μαθητές που έχουν δέπι από τη μία και οι δικές μαθησιακές δυσκολίες από την άλλη ως προς τις επιτελικές λειτουργίες, οι περισσότεροι θεωρούν ότι οι μαθητές με δέπι και οι δικές μαθησιακές δυσκολίες οι περισσότεροι θεωρούν ότι οι μαθητές με δέπι παρουσιάζουν μεγαλύτερη επιβάρυνση σε επίπεδα επιτελικών λειτουργιών. Δεν είναι βεβαίως όλα τα ευρήματα ακριβώς τα ίδια, αλλά οι περισσότεροι συμπονούν ότι έχουν χαμηλότερη επίδοση στη γνωστική ευελιξία, στην ικανότητα να ευτολείφθεις αντίδραση, στην εργαζόμενη μνήμη, είτε οπτικά είτε λεκτικά. Άλλοι θεωρούν ότι το προφίλ των μαθητών με δέπι και με ειδική μαθησιακή δυσκολία είναι ταυτόσιμο, εκτός από την ικανότητα σχεδιασμού, μίας αντίδρασης, μίας δραστηριότητας, το τρόπο ανταπόκρισης σε μία δραστηριότητα, με τους μαθητές με ειδικές μαθησιακές δυσκολίες να σημειώνουν χαλύτερη επίδοση σε αυτή την πιάσταση. Και με κάποιους να θεωρούν ότι όχι οι μαθητές με δέπι αλλά οι μαθητές με ειδικές μαθησιακές δυσκολίες σημειώνουν χαμηλότερης επιδόσεις στην εργαζόμενη μνήμη. Προς τη φωνολογική επίγνωση τα ευρήματα είναι πιο ξεκάθαρα. Συμφωνούν οι ερευνητές ότι οι μαθητές με ειδική μαθησιακή δυσκολία δυσκολεύονται περισσότερο στη φωνολογική επεξεργασία και στην ταχία κατανομασίας, το rapid naming που είπαμε νωρίτερα. Αυτό είναι κάτι που επιβεβαιώνεται πολύ συχνά. Και σε σχέση με το νοητικό προφίλ είναι κάτι που με ενδιαφέρει και εμένα περισσότερο επειδή εργάζομαι ως ψυχολόγος. Πάλι έχουμε διαφορετικές κατηγορίες ερευνών. Κάποιοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι τα νοητικά προφίλ, δηλαδή οι επιδόσεις τους στις κλίμακες των τες νοημοσύνης είναι παρόμοιες, ότι δεν μπορούμε με βάση αυτές να διακρίνουμε τους μαθητές. Άλλοι θεωρούν ότι οι μαθητές με δέπι επιβαρύνονται περισσότερο και ότι οι μαθητές με ειδική μαθησιακή δυσκολία έχουν καλύτερη συνολική νοητική λειτουργικότητα. Να πω εδώ σύντομα ότι σε μια πρόσφατη έρευνα που κάναμε με την κυρία Παντελιάδου σε μαθητές που είχαν διάγνωση είτε δέπι είτε ειδικών μαθησιακών δυσκολιών, επιβεβαιώθηκε αυτή η θέση. Δηλαδή είδαμε ότι οι μαθητές με ειδική μαθησιακή δυσκολία πήγαν καλύτερα στις περισσότερες διεστάσεις που αξιολογήθηκαν στα τεστ νοημοσύνης και η επιβάρνηση τους ήταν πιο συνολική. Ενώ έχουμε και έρευνες που θεωρούν ότι οι μαθητές με δέπι τα πηγαίνουν καλύτερα στη λεκτική νοημοσύνης, ότι έχει σχέση δηλαδή με το να σκέφτονται με λέξεις και να ανταποκρίνονται λεκτικά και στο λεκτικό συλλογισμό και άρα χειρότερα ότι τα πηγαίνουν οι μαθητές με δέπι. Αυτά φυσικά σας θα αναφέρω για να δούμε λίγο συγκριτικά αυτές τις ομάδες. Δεν έχουν δοθεί σαφείς απαντήσεις και δεν έχουμε και πάρα πολλές έρευνες διαχρονικά. Επίσης οι διαφορές τα αποτελέσματα μπορεί να οφείλονται και αυτό είναι καλό να το κρατήσουμε και στο γεγονός ότι τα τέστινα νοημοσύνης αλλάζουν σε βάθος χρόνου και από χώρα σε χώρα. Τι εννοώ με αυτό, για παράδειγμα στην Ελλάδα εξεκολουθούμε να χρησιμοποιούμε κυρίως το WISC-3 και οι περισσότερες έρευνες που έχουμε είναι με βάση αυτό. Στις άλλες χώρες έχουμε το WISC-4 ή το WISC-5, στα οποία έχουν αλλάξει οι κλίμακες, οι νόρμες, οι τρόποι που προτείνονται για την ομαδοποιήσει των κλίμακων μεταξύ τους. Οπότε ενδεχομένως ένα μέρος των διαφορετικών ευρημάτων να οφείλεται και στα εργαλεία μας. Άρα αυτό που θέλω να κρατήσουμε σε σχέση και με τη ΔΕΠΙ συνολικά και με τη ΔΕΠΙ σε συνδυασμό με τις ειδικές μαθησιακές δυσκολίες, είναι ότι ναι μεν υπάρχει η ΔΕΠΙ σαν διαταραχή και είναι αρκετά συχνή, όπως και η κατηγορία των ειδικών ομαθησιακών δυσκολιών. Επίσης αναγνωδισμένα υπάρχει μια ομάδα μαθητών που έχει και τις δύο διαταραχές και ΔΕΠΙ και ειδικές μαθησιακές δυσκολίες. Ωστόσο συχνά αυτές οι δύο διαταραχές μπερδεύονται και μεταξύ τους από γονείς και εκπαιδευτικούς, οπότε πρέπει να είμαστε αρκετά προσεκτικοί όταν κάνουμε μια παραπομπή στο πώς περιγράφουμε τις δυσκολίες ενός παιδιού και να έχουμε αναρωτηθεί πριν μιλήσουμε για ΔΕΠΙ τι άλλο μπορεί να συμβαίνει που να μας δίνει αυτή την εικόνα για κάποιο παιδί. Είναι σημαντικό επίσης να έχουμε διεπιστημονική αξιολόγηση για να καταλήξουμε σε διάγνωση διαφοροποίηση της διδασκαλίας, τις ανάγκες του μαθητή και συστηματική υποστήριξη καθόλου τη διάρκεια της ζωής ανάλογα με τις ανάγκες του. Αυτό μπορεί να σημαίνει σε πιο μικρή ηλικία ότι χρειάζεται για παράδειγμα ρεχοθεραπεία γιατί έχει δυσκολία να συντονίσει τις κινήσεις του ή να καθίσει και αργότερα να γίνει εκπαίδευση σε κοινωνικές δεξιότητες και αργότερα ψυχοθεραπεία. Ανάλογα λοιπόν με τις ανάγκες πάντως είναι μια διατεραχή που έχει αρκετές επιβαρύνεις συνολικά το άτομο και την λειτουργικότητά του και συνδέεται και με πολλές δευτερογενείς καταστάσεις γι' αυτό και είναι καλό η υποστήριξη και η αναζήτηση βοήθειας να είναι συστηματική και καθόλου τη διάρκεια της ζωής για το άτομο και για όσους εμπλέκονται στη ζωή του. Αυτά από μένα ελπίζω να τα βρήκατε χρήσιμα όσα υπόθηκαν. Μπορείτε να μελετήσετε και το υλικό που έχει αναρτηθεί για οποιαδήποτε διευκρίνηση ή μεστηδιάθεσή σας. Θα σας ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας. |
