| Διάλεξη 6: Συνεχίζουμε με το πέμπτο κεφάλαιο που αφορά τον κερατοϊδή Χιτώνα, τα τραύματα του Οφθαλμού και τις παθήσεις του κρυστανοϊδού Σφακού. Ο κερατοϊδής είναι το διάφανο πρόστιο τμήμα του Βολφάκου. Καταλαβαίνει περίπου το έκτο της επιφάνειας του Βολφού. Αποτελείται από τρεις θηβάδες, επιθύλιος, τρώμα και ενδοθύλιο, που συνδέονται μεταξύ τους με βασικές μεμβράνες. Καμιά φορά νοούμε και σαν κερατοϊδή και το δακρυκό φιλμ, που νοείται ως ένα λειτουρικό τμήμα του κερατοϊδού. Ο κερατοϊδής νευρώνεται από το οφθαλμικό νεύρο και δεν φέρει αγγεία, ευτυχώς για τη διαφάνεια του. Το επιθύλιο έχει σημαντικές λειτουργίες, συγκρατεί τη βλενόδη στη βάδα των δακρύων, η οποία ελαττώνει την επιφανειακή τάση των δακρύων, δηλαδή την τάση τους να σβολιάζουν και να χωρίζονται και επιτρέπει στα δάκρυα να σχηματίσουν μια ενία απλωμένη επάνω στον κερατοϊδή στη βάδα. Το επιθύλιο λοιπόν μετατρέπει την πρόστια επιφάνεια του κερατοϊδού σε σχετικά υδρόφυλλη, χρησιμεύει για το μεταβολισμό του κερατοϊδή και αποτελεί μια αποτελεσματική μεμβράνη που επιτρέπει τη διείσδιση υγρών και μωρίων στον κερατοϊδή. Το στρώμα είναι η παχύτερη στη βάδα του κερατοϊδού, ελαχιστοποιεί τη διάχυση του φωτός λόγω της κανονικής διάταξης των ινών του κολαγών και είναι διάφανες χάρις την κατάσταση σχετικής αφιδάτωσης του κερατοϊδού που διατηρείται με τη βοήθεια των κυτάρων του ενδοθυλίου. Όταν ο κερατοϊδής πλημμυρίσει από νερό γίνεται λευκός σαν τον σκληρό χειτώνα. Το ενδοθύλιο του κερατοϊδού επιτρέπει την είσοδο θρεπτικών ουσιών και νερού από τον πρόστεο θάλαμο προς τον κερατοϊδή και αποβάλλει την περίσσια ύδατος προς τον πρόστεο θάλαμο με ενεργό μηχανισμό στις μεμβράνες των ενδοθυλιακών κυτάρων που είναι αντλείες ATP-ADP. Προσβολές του κερατοϊδού σημαντικές για τον γενικό γιατρό είναι η νευροπαραλληλική κερατήτηδα σε πάρεση του οφθαλμικού νεύρου που είναι ο πρώτος κλάδος του τριδίμου, η πεστισία του κερατοϊδού και βέβαια και διαταραχές θρέψεις που έχουν σαν αποτέλεσμα λέπτινση, προσβολή από μικρόβια του λεπτισμένου κερατοϊδού, δημιουργία ελκών και στο τέλος και αυτή την ίδια τη διάτρηση του βολβού στο βάθος του έλκους. Είναι συχνή σε εργάτες του μετάλλου από κατάχρηση αναισθητικών κολύριων που κάνουν κυρίως μετά από εργασίες ηλεκτροκόλλησης. Άλλη μία προσβολή σημαντική για τον γενικό γιατρό είναι ο λαγόφθαλμος. Οι πάρες του προσωπικού νεύρου, δημιουργία δυναμίας σύγκλις των λεφάρων, οι οποίοι σαν αποτέλεσμα αφιδάτωση του κερατοϊδούς, λόγω της ελπούς επάλειψης με δάκρυα, λέπτινση, λιμώξεις και τελικά και την ίδια τη διάτρηση του κερατοϊδούς. Η θεραπεία γίνεται με τεχνητά δάκρυα, αλυφές, νυχτερινή επίδεση ή στην ανάγκη και μερική ταρσωγραφή του κρωταφικού μέρους των λεφάρων μεταξύ τους. Διαμαρτίες του κερατοϊδού που πρέπει να γνωρίζει ο παιδίτρος είναι ο μεγαλοκερατοϊδής και να μπορεί να τον διακρίνει από το βουφθαλμό. Ο μεγαλοκερατοϊδής είναι μια μη προοδευτική αύξηση της διαμέτρου του κερατοϊδούς, πάνω από 12 χιλιόστα. Ο κερατοϊδής είναι διαφανής, λεπτός, χωρίς αύξηση της νοδοφθαλμίας πίεσης. Ενώ αντίθετα στο βουφθαλμό είναι η προοδευτική αύξηση της διαμέτρου, η οποία ξεπερνά τα 12 χιλιόστα. Ο κερατοϊδής είναι πλημμυρισμένος από νερό και είναι λευκός ή γαλάζιος, η νοδοφθαλμία πίεση είναι αυξημένη και συνοδεύει κατάσταση που γνωρίζουμε σαν συγγενές γλάφκομα. Διάφορες διαβαθμίσεις φλεγμών του κερατοϊδούς προκαλούνται από απόπτωση του επιθυλίου, που είναι τραυματικής αιτιολογίας, χαρακτηρίζεται από ξυάλγος, φωτοφοβία, έντονη δακρύρια. Η βλάβη βάφεται με φλουρές κείνη και η θεραπεία της είναι προληπτική αντιβίωση και κυρίως πιεστική επίδεση, ώστε να προληφθεί ο πόνος που προκαλείται με την κίνηση των λεφάρων μέσα από την γυμνή περιοχή του κερατοϊδούς. Ο κερατοϊδός μπορεί να παρουσιάσει διηθύσεις ή αποστήματα που είναι μετανάστευση λευκών αιμοσφαιρίων, εινικής και προϊόντων φλεγμωνίων στο στρώμα του κερατοϊδούς, δεν χαρακτηρίζεται απολύσης της συνέχειας, το απόστημα δημιουργείται μέσα σε μη προϋπάρχουσα κυλότητα και η θεραπεία είναι ανάλογη με το αίτιο που συνήθως είναι μικροβιακό. Όταν το επιθύλιο πάνω από ένα απόστημα καταστραφή ή σε κατεστραμμένο επιθύλιο μπορεί να εγκατασταθεί ένα έλκος του κερατοϊδούς, που είναι κυρίως μικροβιακής αιτιολογίας και η διάγνωση μπαίνει με καλλιέργεια των εκρίσεων και προληπτική χορίγηση ανηβιωτικών νευρέων σφάσματος. Η τελική απόλυξη όλων των φλεγμών των κερατοϊδούς που έχουν προβάλλει το στρώμα είναι η κερατοϊδική ουλή που εντοπίζεται στο στρώμα, καλύπτεται από επιθύλιο, δεν βάφεται από την φλουρες κείνη και μπορεί να επικύλει από έναν κρίζο συνεφάκι που ονομάζουμε νεφέλιο ως να φτάνει να πάρει το χρώμα λευκής πορσελάνης, κατάσταση που χαρακτηρίζουμε ως λεύκωμα. Μπορεί να οφείλεται σε έγκαυμα, τραυματισμό, φλεγμονή ή και συγγενή διαμαρτία. Μια κατάσταση που προσβάλλει συχνά τους ορειβάτες και τους ναυτικούς αλλά κυρίως τους εργαζόμενους με ηλεκτροκόληση είναι η ακτινική κερατίτιδα. Χαρακτηρίζεται από μια στικτή απόπτωση του επιθυλίου που εμφανίζεται 12 ώρες μετά την έκθεση του κερατοϊδούς, δηλαδή τα άτομα αυτά φτάνουν στην εφημερία μετά τα μεσαάνικτα συνήθως. Οφείλεται κυρίως σε ηλεκτροκόληση, όπως είπαμε, χαρακτηρίζεται από έντονο άλγος και δάκρυρια και αντιμετωπίζεται με άπαξ χωρίς αναισθητικού κολληρίου, αντιβιωτική αλυφή και πιεστική επίδεση. Μια κατάσταση πολύ επικίνδυνη για τον κερατοϊδί είναι η προσβολή του από τον νιό του απλού έρπιτα, η αρρυπητική κερατίτιδα. Κατ' αρχήν εκδηλώνεται ως ετερόπλευρη, επιφανειακή, κάποτε υποτροπιάζουσα κερατίτιδα με ένα τυπικό τενεδρυτικό έλκος όπως βλέπετε στην πλαϊνή εικόνα. Αν δεν ιαθεί αμέσως μπορεί να προχωρήσει στο στρώμα του κερατοϊδούς και να δημιουργήσει ένα θολερό δίσκο, δισκοειδή κερατίτιδα, η οποία ελαττώνει την οπτική ικανότητα. Πολλές φορές η πρόοδος αυτή του δενετρυτικού έλκους σε δισκοειδή κερατίτιδα οφείλεται σε άστοχη χωρίγηση κορτιζώνης. Η θεραπεία συνίσταται σε αντιϊκά φάρμακα, τοπικά ή από του στόματος για τουλάχιστον 10 ημέρες. Καλοίθις καταστάσεις οι οποίες μπορεί να αναγνωρίζονται στα μάτια κυρίως μεγαλύτερης ηλικίας ατόμων είναι το λιποειδικό τόξο ή γεροντότοξο, ένας λευκοπός δακτήλιος στην περιφέρεια του κερατοϊδούς που αφήνει το σκληροκερατοϊδές όριο ελεύθερο όπως βλέπετε στην διπλανή εικόνα και οφείλεται σε ένα απόθεση μωρίων χωλιστερίνης, τριγλικυριδίων και φωσχολιπιδίων στο στρώμα. Όταν πρόκειται για νέα άτομα θα πρέπει να γίνει έλεγχος των λιπιδίων του ορού γιατί ένα λιποειδικό τόξο σε νέα άτομα παραπέμει σε υπερλιπιδαιμία. Ένα πράγμα που πρέπει να γνωρίζουν οι φοιτητές και οι μελλοντικοί γενικοί γιατροί είναι οι επιπλοκές των φακών επαφής. Δεν είναι άμυροι επιπλοκών, η χρήση τους και μπορεί να δημιουργήσει από ερθισμό γιγάντιες θυλές στον επεφυκότα, επί πολύ στικτή κερατίτηδα όπως βλέπετε στις αντίστοιχες εικόνες, ακόμη και νεοαγγείωση του κερατοειδούς ή συπτικά έλκη του κερατοειδούς. Χρειάζεται δηλαδή πολύ μεγάλη προσοχή στην χρήση των ενδοφακών και γνώση των χρηστών των ενδεχομένων επιπλοκών των φακών επαφής. Ο κερατοειδής μπορεί να προσβληθεί από χημικές ουσίες ή από θερμά υγρά. Τα πιο επικίνδυνα από αυτά τα εγγάυματα είναι τα εγγάυματα από αλκάλαια, το συχνότερο από τα οποία είναι ο ασβέστης. Και αυτό γιατί τα αλκάλαια προκαλούν τίξη, λύση του κερατοειδούς και εισδίουν σε μεγάλο βάθος. Οδηγούν σε μόνιμες ουλές, καταστροφή του επιπεφυκότος και συμφύσης μεταξύ βλεφαρικού και βολβικού επιπεφυκότος, καταστάσεις οποίες ονομάζουν συμβλέφαρο και αποτελεί ίσως το πλέον επίγονο θερμολογικό περιστατικό. Άμεσα πρέπει να γίνει χρήση αναισθητικών κολυρίων ή μάλιστα άμεσα σαν πρώτη βοήθεια πρέπει να γίνει έκπληση και ξανά έκπληση και ξανά έκπληση του οφθαλμού. Να χωριεθεί αναισθητικό κολύριο. Η πλήση πρέπει να συνεχίζεται για πολλές ώρες μέχρι να εκπληθεί και να εκπληθούν και τα τελευταία μόρια της χημικής ουσίας που έχουν παραμείνει μέσα στα κολπώματα του επιφυγκότος, να μετρηθεί το ΠΧ των δακρύων ώστε να προσδιοριστεί τι είδους ήταν η χημική ουσία, ήταν οξύ ή ήταν βάση, να απομακρυνθούν δικών στερεά υπολήμα και να παραπενθεί ο ασθενής σε οφθαλμιατρο για τα περιτέρα. Στα τραύματα των βλεφάρων η στάση του γενικού γιατρού θα μπορεί να είναι σειραφή με μονόραμα μονόκλωνο 5.0 ή σε περιπτώσεις που το τραύμα περιλαμβάνει το ελεύθερο χείλος του βλεφάρου, έχει αποσπαστεί το βλέφαρο από τον έσω κανθό ή έχει διαραγεί κάποιο δακρυικό σολυνάριο, το περιστατικό πρέπει να παραπέμπεται άμεσα σε οφθαλμιατρο. Ο γενικός γιατρός πρέπει πάντα να έχει στο νου του ότι ο βολβός μπορεί να έχει υποστεί ένα διαμπερές τραύμα και να υποπτευθεί τυχόν ύπαρξη ενδοβολβικού ξένου σώματος. Έχει πολύ μεγάλη σημασία η λήψη του ιστορικού πώς ακριβώς προεκλήθητο τραύμα και από τι ώστε να καταλάβουμε τον μηχανισμό με τον οποίο έδρασε και να αποκλείσουμε ενδεχόμενο ξένο σώμα. Το διαμπερές τραύμα του βολβού χαρακτηρίζεται από μαλακό ή άτονο βολβό, να κρύβεται κάτω από μία χύμωση, από ένα είδημα δηλαδή το επιφικότα, να χαρακτηρίζεται από παραμόρφωση της κόρης γιατί είδη θα προπίπτει σε κάποιο σημείο του τραύματος, από λευκοκορεία λόγω δημιουργίας τραυματικού καταράκτου, από πρόπτωση της είδης στο τραύμα ή από μετακίνηση χρωστικής υπό όταν επιφικότα. Ο ενδοπισμός ενδοβολικού ξένου σώματος γίνεται με τη χρήση της αξιονικής τομογραφίας. Διαφορετικό είναι το θλαστικό τραύμα του βολβού που μπορεί να χαρακτηρίζεται από μικρή αιμορραγία κάτω από την επιφικότα, κατάσταση που ονομάσαμε παραπάνω υπόσφαγμα, ή να περιλαμβάνει αίμα μέσα στο πρόστιο θάλαμο το οποίο καθυζάει στο χαμηλότερο σημείο όπως βλέπετε στην κάτω δεξιά διαφάνεια, κατάσταση που χαρακτηρίζεται ως ύφεμα και από ακίνησία της ήρδας κατάσταση που ονομάζουμε ηρδοπληγία. Μπορεί όμως να συνοδεύεται από αύξεις ενδοφθάλμιας πίεσης, αιματική διαπότηση του κερατοειδούς, ενδοειαλουηδική αιμορραγία και ρογμαίες των φιλστροειδούς. Πρέπει να είμαστε πάντα επιφυλακτικοί για την έκβαση των θλαστικών τραυμάτων γιατί αργότερα μπορούν να παρουσιάσουν δευτεροπαθές γλάφκωμα από κόλλητς των φιλστροειδούς, τραυματικό καταράκτη και στο τέλος φθίση του βολβού. Τελειώνοντας αυτήν την ενότητα, ας πούμε δυο λόγια για μία πάθηση που είναι μοιραία να προσβάλει τα άτομα προϊούσις της ηλικίας. Αυτή είναι η θόλος του κρυσταλοειδούς φακού, κατάσταση την οποία ονομάζουμε καταράκτη. Όπως βλέπετε από την εικόνα, ο κρυσταλοειδής φακός πλέον δεν είναι διάφανος, αλλά εμφανίζει μία έντονα βαθιά κίτρινη έως καφέ χρώση. Οπωσδήποτε εμποδίζοντας την διακριτική ικανότητα του ατόμου. Τα ξενομίσματα του καταράκτη είναι πολλές και πολλές. Ανάλογα με την αιτία χαριθίζεται γεροντικός, δευτεροπαθής ή παθολογικός ή και τραυματικός. Από την ηλικία έναρξης διακρίνεται σε συγγενή, νεογνικό, βρεφικό, των ενηλίκων και γεροντικό. Ανάλογα με την βαρύτητα χαριθίζεται σαν αρχόμενος, όρημος και στο τέλος ιδηματικός και υπερόρημος καταράκτης. Και ανάλογα με την εντόπιση στις στιβάδες του φακού, χαριθυρίζεται πυρινικός, φλειώδης, υποκαψικός ή καψικός. Ο καθένας από αυτούς με διαφορετικά οπτικά αποτελέσματα για τον Πάσχοντα. Σε υπερόρημο καταράκτη θα πρέπει να είμαστε προετοιμασμένοι να αντιμετωπίσουμε μία επιπλοκή του, που είναι το φακογενές γλαύκομα. Είναι επιπλοκή που οφείλεται στην υπερορρήμανση του κρυσταλοίδου φακού, διακρίνεται σε φάκο τοπικό, όταν ο πεπαχισμένος φακός πιέζει και κλείνει την φακοκορέα σχισμή ή σε φακολυτικό ή φακοανάφυλακτικό, όταν φακές μάζες πλέον μετά από ρήξ του περιφακίου έχουν έρθει σε επαφή με το ανοσολογικό σύστημα του ατόμου μέσα στο μπροστιό θάλαμο. Θεραπεία είναι η χειρουρική αφαίρεση του φακού και η φαρμαγηφτή θεραπεία για την αυξημένη δοθάλμια πίεση ή τη συνυπάρχουσα φλεγμονή. Η χειρουρική του καταράχτη έχει υποστεί μεγάλες εξελίξεις τα τελευταία χρόνια και έχει γίνει μια επέβαση ρουτίνας που ελέγχεται πάρα πολύ καλά από τους ειδικούς δοθαλμιάτρους. Πότε χειρουργεί το καταράχτης? Υπάρχουν απόλυτες και σχετικές ενδείξεις. Απόλυτες ενδείξεις είναι οι επιπλοκές με γλάφκομα και ο συγγενής καταράχτης, ο οποίος πρέπει να αφαιρεθεί το γρηγορότερο δυνατόν ώστε να ανατυχθεί η όραση του νεογνού βρέφους. Στο γεωργικό καταράχτη η στιγμή που θα πρέπει αυτός να χειρουρηθεί σχετίζεται και εξαρτάται από τις ζωτικές ανάγκες του ασθενούς. Άλλες απαιτήσεις έχει κάποιος 60 ετών που οδηγεί και ταξιδεύει πολύ με το αυτοκίνητό του και άλλες έχει ένας ογδοντάρης ασθενής ο οποίος θέλει να φτάσει εις από το σπίτι του στο γειτονικό καφενείο και ικανοποιείται ή αρκείται σε χαμηλότερη οπτική οξύτητα. Τα κυρίως συμπτώματα του καταράχτη είναι η ελάτωση της μακρινής όρασης, η ελάτωση της φωτεινότητας στο ημίφος και η ενόχληση από το έντονο φως. Στις εικόνες στο κάτω μέρος της διαφάνειας που έχετε μπροστά σας βλέπετε περίπου πώς με την πρόοδο του καταράχτη αλλιώνεται η εικόνα του περιβάλλοντος. Πώς χειρουρεί το καταράχτης? Με μία τομή δυόμιση χιλιοστών μετά από ενστάλαξη αναισθητικών κολυριών και χωρίς άλλη τοπική περιοχική αναισθησία αφαιρείται κυκλοτερός το πρόστιο περιφάικιο και μέσα από αυτό γαλακτοματοποιείται και αναρωφάται το περιεχόμενο του φακού. Γαλακτοματοποιείται με υπερίχους γιατί είναι αδύνατο να εξαχθεί μέσα από ένα τόσο στενό αυλό ενώ όταν γίνει γαλακτομα αναρωφάται με μεγάλη ευκολία, αναρωφώνται λοιπόν τα υλικά, αφαιρούνται με πλύση και αναρώφηση οι υπόλοιπες φακές μάζες του φλιού και στο τέλος από την ίδια τομή εμφυτεύεται ένας τεχνητός ενδοφακός ακριληκός οι περισσότερες φορές ο οποίος μπαίνει διπλωμένο στα δύο και εκπτύσσεται μέσα στον ίδιο το σάκο του περιφακίου. Για περισσότερες παραπομπές σας παραπέμπω στις ηλεκτρονικές διευθύνσεις και στα βίντεο επεμβάσεις καταράχτου που θα βρείτε στο site του Αριστοτελίου Πανεπιστημίου. Σας ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας. |
